乙、丙型肝炎病毒感染对肾移植患者长期存活的影响

1、    乙、丙型肝炎病毒感染对肾移植患者 长期存活的影响         摘要：目的了解乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)感染对肾移植患者长期存活的影响。方法对80例感染HBV、HCV者肾移植术后肝病及排斥的发生情况、死亡原因及长期存活率进行分析。结果移植后慢性肝病发生率为21.25%，死亡率为18.75%，显著高于非感染组(1.19%，P0.01)；HCV组超急性排斥及加速性排斥的发生率(6.06%，9.09%)显著高于非感染组(0.72%，2.74%

2、；P0.01，P0.05)。结论HBV及HCV感染显著影响肾移植受者的长期存活率；移植后肝病及感染是其主要死因；对HBV及HCV感染患者应采取合理的免疫抑制治疗。关键词：肾移植；肝疾病；肝炎病毒；幸存患者The influence of infection of hepatitis B and hepatitisC virus on the long-term survival of the renal transplantation recipientsWANG Suya, CHEN Jianghua, WANG Yimin, et al. (Blood Purification Cente

3、r of Renal Transplantation, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University Medical College, Hangzhou 310003, China)Abstract：ObjectiveTo investigate the impact of infection of hepatitis B and hepatitis C virus on the long-term survival of renal transplantation recipients. MethodsPost-transplantat

4、ion liver diseases, graft rejection, mortality and long-term survival rate were postoperatively studied in 80 recipients infected with hepatitis B or hepatitis C virus in 499 renal transplantation recipients. ResultsIn 80 renal transplant patients infected with HBV or HCV, 17 cases developed posttra

5、nsplantation liver diseases (21.25%), 8 cases died from liver failure and 4 cases died from septicemia. The mortality of the 80 cases (18.75%) was significantly higher than in the non-infection ones (1.19%, P0.01). In 33 HCV infection patients 2 cases were diagnosed having hyperacute rejection (6.06

6、%) and 3 cases accelerated rejection (9.09%), significantly higher than in HCV non-infection patients (0.72% and 2.74% respectively, P0.01 and P0.05). ConclusionsHBV and HCV infection could significantly lower the survival of renal transplantation patients. The major causes for death were liver dise

7、ases and infection following transplantation. Reasonable immunosuppression therapy was given to the HBV or HCV infection patients. Key words：Kidney transplantation； Liver diseases； Hepatitis viruses； Survivors本文对乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)感染对肾移植效果的影响进行回顾性分析。临床资料一、研究对象回顾分析19881997年间我院施行的同种异体肾移植499例，男性348

8、例，女性151例，年龄1665岁，平均(39.4±10.2)岁。术前肝功能均正常或已恢复正常。二、术后免疫抑制治疗方案常规服用环孢素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)及泼尼松(Pred)预防排斥，百令胶囊(3.0g/d)作为辅助用药。术后早期CsA用量为78mg.kg-1.d-1，再根据血CsA浓度调整剂量。手术当天给予Aza3.54mg/kg，术后第12d为150100mg/d，其后为50mg/d。Pred继甲泼尼龙冲击4d后按90mg/d给予，逐日递减(1030mg/d)，1年后减至1015mg/d。发生肝功能损害时，减少CsA用量，增加Pred及百令胶囊用量，当肝功能受损严重时停

9、用CsA，或同时停用Aza，加用霉酚酸酯(MMF)。三、诊断标准1.乙型肝炎病毒感染：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性或HBVDNA阳性。丙型肝炎病毒感染：HCVRNA阳性，或HCVAb-IgM阳性，或HCVAb-IgG阳性。2.移植后慢性肝病：转氨酶、总胆红素等异常持续3个月以上，可除外结石、肿瘤、溶血等所致的胆红素升高。转氨酶超过正常310倍，总胆红素超过34.2mol/L,但低于85.5mol/L，为中度肝功能损害。转氨酶超过正常10倍，总胆红素85.5mol/L，白蛋白/球蛋白0.9为重度肝功能损害。3.排斥反应：主要依据临床表现、体征、实验室检查、彩色多普勒、B型超声波、粗针穿

10、刺移植肾病理检查以及抗排斥治疗结果等综合判断。四、检测方法HBVDNA、HCVRNA及HGVRNA的检测采用聚合酶链反应。免疫酶标法检测血清HBV、HCV标记物。五、统计学处理组间资料比较用2检验，以P0.05表示差异有显著性。结果一、HBV及HCV感染499例患者中，HBsAg阳性者47例(术前感染45例，术后感染2例)，其中4例合并HCVAb-IgG阳性。HCV感染33例(术前感染30例，术后感染3例)，其中HCVRNA阳性8例，HCVAb-IgG阳性25例，1例合并HGVRNA阳性。HBV或HCV感染者(感染组)总计80例，占本组患者总数16.03%，93.75%为术前感染。二、移植后慢

11、性肝病感染组术后早期(2个月内)出现一过性肝功能异常者29例(36.25%)，与非HBV、HCV感染组(非感染组)的38.34%比较，差异无显著性。感染组术后发生中度至重度肝功能损害者17例(21.25%)，其中早期3例，中远期14例。7例经减少CsA、Aza剂量及护肝治疗后好转；2例重度肝功能损害者停用CsA、Aza，改服MMF，肝功能损害逆转；8例重度肝功能损害者发展成肝功能衰竭。非感染组仅有5例(1.19%)术后中远期发生中度肝功能损害，主要表现为总胆红素升高，并伴有CsA肾中毒及红细胞增多症，经减少CsA剂量后肝功能损害逆转。三、HBV、HCV感染对肾移植术后人/肾长期存活的影响感染组

12、肾移植术后人/肾3年存活率为58.33%/50.0%，非感染组为89.33%/82.02%；人/肾5年存活率，感染组为60.0%/40.0%，非感染组为77.53%/68.31%，两组比较，差异极为显著(P0.005)。四、影响人存活的主要原因感染组8例于术后133个月死于肝功能衰竭(10%)，其中6例HBsAg阳性，2例HCVAb-IgG阳性，因肝功能衰竭死亡者占总死亡人数(52例)的15.38%。感染组共死亡15例(18.75%)，显著高于非感染组(9.07%，P0.025)。五、HBV、HCV感染与移植肾排斥感染组与非感染组术后排斥反应的发生率比较见表1。表12个组术后排斥反应的比较组别

13、例数超急性排斥加速性排斥急性排斥慢性排斥感染组HCV组332(6.06)*3(9.09)*3(9.09)-HBV组47-1(2.13)1(2.13)*1(2.13)非感染组4193(0.72)10(2.74)63(15.04)18(4.2)     注：与非感染组比较，*P0.01，*P0.05；括号中的数值为百分比 讨论移植后肝病是肾移植后的重要死亡原因之一1。尽管药物(CsA、Aza)肝毒性及其它病毒感染(CMV、EBV、HGV)等许多原因均可造成肝脏损害，但HBV、HCV感染仍被认为是引起移植后肝病的主要原因2。维持性血液透析患者是获得性肝炎病毒感

14、染的高危人群3，4，术前HBV或HCV感染使移植后肝脏疾病及因肝功能衰竭而死亡的危险增加，因此对终末期肾病并HBV、HCV感染者是否应选择肾移植尚存争议5，6。本研究的499例患者，移植后感染组的病死率显著高于非感染组，其长期存活率显著降低，10.0%死于肝功能衰竭。术前已感染HBV、HCV的患者，尽管移植时肝功能正常，但其肝脏已发生病理改变。活动性病变时，可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)的表达增加，白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF)的活性增高。一般状态下，CD4下降，CD8升高，PHA刺激后，IL-2R表达降低。重症肝炎时TNF、sIL-2R及IL-6显著增高7。提示对感

15、染HBV、HCV的患者免疫抑制应控制于亚治疗水平，这样既可减轻药物的肝毒性，同时也避免了过度免疫抑制而诱发肝炎病毒复制或诱发其它病原菌感染。以MMF替换Aza，可以较大幅度地减少或停用CsA，有利于重症肝炎受者的恢复。一旦发生肝功能衰竭，可尽早采用血液净化人工肝支持系统，以清除TNF、IL-6及IL-2等炎性细胞因子及胆红素，避免造成肝细胞的进一步损害8。HBV及HCV感染与排斥的关系尚不明了。本组资料显示HCV感染者超急性排斥及加速性排斥的发生率显著高于非感染组，推测可能与循环抗体诱发体液免疫性排斥反应有关。HCV感染与排斥的关系有待进一步探讨。作者单位：王苏娅(作者单位：310003杭州，

16、浙江大学医学院附属第一医院肾移植血液净化中心)陈江华(作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾移植血液净化中心)王逸民(作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾移植血液净化中心)朱琮寿(作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾移植血液净化中心)张飞(作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾移植血液净化中心)何强(作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾移植血液净化中心)参考文献：1Mahony JF. Long-time results and complications of renal transplantat

17、ion. Kidney Transplant Proc, 1989, 21:1433-1434.2Perrier BJG, Wright TL, Schmid CH, et al. The impact of pretransplantation hepatitis C infection on the outcome of renal transplantation. Transplantation, 1995, 60:799-805.3Bhamidipati VR, Scott M, Suresh MD, et al. Impact of pretransplantation GB vir

18、us C infection on the outcome of renal transplantation. Am J Nephro, 1997, 8:1164-1172.4竺艳绢， 廖履坦. 血液透析患者丙型肝炎病毒标志检测. 中华肾脏病杂志， 1997， 5：282-285.5Knoll GA, Tankersley MR, Lee JY, et al. The impact of renal transplantation on survival in hepatitis C-positiver end-stage renal disease patient. Am J Kidney Dis, 1997, 29(4):608-614.6Jin DC, Yoon YS, Kin YS,