垂体后叶素联用硝酸甘油治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察

1、垂体后叶素联用硝酸甘油治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察    摘要 目的：分别评价垂体后叶素联用硝酸甘油、奥曲肽治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效，并比较其差异。方法：将90例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，随机分为垂体后叶素联用硝酸甘油治疗组38例（A组）、奥曲肽对照组26例（B组）、垂体后叶素对照组26例（C组），比较3组临床止血疗效及不良反应的发生率。结果：A组总有效率为81.6%，平均止血时间为（13.2±3.5） h，不良反应发生率为（14.5±9.2）%；B组总有效率为84.6%，平均止血时间为（12.0

2、7;2.1） h，不良反应发生率为（13.5±9.6）%；C组总有效率为76.9%，平均止血时间为（14.2±4.0） h，不良反应发生率为（51.9±17.3）%。结论：垂体后叶素联用硝酸甘油治疗食管胃底静脉曲张破裂出血与奥曲肽治疗的疗效比较，两者大体相当，疗效均确切，副作用也相对较少；前者价格低廉，药源充足，在临床上不失为一种治疗选择，尤其在基层医院更具有使用空间。关键词 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varicose bleeding，EGVB）是肝硬化门脉高压症的一种严重并发症和主要死亡原因，其出血量大，病死

3、率高，病情发展迅速且常危及生命，应积极抢救。早期有效控制出血显得更为重要。目前药物治疗仍是食管胃底静脉曲张破裂出血的最常用、最基本的方法1。2006年10月2009年12月，本院应用垂体后叶素联用硝酸甘油治疗肝硬化EGVB，并与奥曲肽治疗对比，发现两者疗效均确切，且副作用也相对较少，前者价格低于奥曲肽，现将结果报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料 入选的90例均来自本院2006年10月2009年12月的住院患者，均有呕血及黑便等临床症状，经超声波以及胃镜检查证实为食管胃底静脉曲张破裂出血。将其随机分为以下3组：垂体后叶素联用硝酸甘油组（A组）、奥曲肽组（B组）、垂体后叶素组（C组）。其中A

4、组38例，男23例，女15例；平均年龄50.8岁；肝硬化Child-Pugh分级A级15例，B级16例，C级7例；出血量（依据呕血量、黑便、血压、脉搏估算）为（985±246） ml。B组26例，男14例，女12例；平均年龄51.2岁；肝硬化Child-Pugh分级A级12例，B级10例，C级4例；出血量为（976±254） ml。C组26例，男13例，女13例；平均年龄49.6岁；肝硬化Child-Pugh分级A级11例，B级10例，C级5例；出血量为（940±248） ml。3组在年龄、出血量及分级上差异无统计学意义（P均0.05），具有可比性。有禁忌证者除外

5、。1.2 治疗方法 所有患者均打通两条静脉通路。一路常规补液，补充血容量，应用PPI抑酸止血，静滴维生素K1（40 mg/d）及支链氨基酸（250 ml/d），辅之以输血等。另外一路静脉A组予以垂体后叶素（蚌埠市宏业生化制药厂，国药准字H34022977，6 U/支）0.2 U/min及硝酸甘油（北京益民药业有限公司，国药准字H11020289，5 mg/支）2550 g/min；B组先予奥曲肽（商品名称：善宁/Sandostatin，生产企业：Novartis Pharma Schweiz AG，Switzerland；进口药品注册证号：H20030555，0.1 mg/支）100 g加5%

6、葡萄糖20 ml中静推，后予25 g/h；C组以垂体后叶素0.2 U/min维持；以上用药72 h。1.3 疗效判定标准显效：24 h内患者呕血、便血停止，症状和体征消失（大便颜色变为黄色，胃管抽吸液由鲜红变为无色、肠鸣音正常）；有效：48 h内呕血、便血停止，症状和体征消失；无效：患者72 h后仍有呕血、便血，症状和体征不消失（低血容量症状没有改善，胃管抽吸液颜色仍鲜红、量较多，肠鸣音亢进，需输血补液维持，血尿素进行性升高）。止血失败者均转外科手术治疗。1.4 观察指标止血成功率、平均止血时间、不良反应（胸闷、心悸、心绞痛、恶心、出冷汗、腹痛以及大便次数多）发生率。1.5 统计学方法 率的比

7、较采用检验，计量资料用x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 疗效及平均止血时间比较 A组疗效及平均止血时间分别与、组比较，P均0.05，差异无统计学意义。见表1。2.2 不良反应比较结果显示、组所致不良反应发生率大体相当，差异无统计学意义；组的不良反应发生率明显高于、组。见表2。3 讨论食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门脉高压症的严重并发症。常发病急骤，出血量大，极易造成患者死亡。EGVB患者约有死于第一次出血，其病死率占消化道出血的第一位2。公认的门脉高压症发病机制主要有后相血流学说和前相血流学说。后相血流学说强调门脉及其侧支循

8、环血流阻力增加；前相血流学说强调全身高动力循环和内脏充血3。止血措施有：药物止血；气囊压迫；内镜治疗（注射硬化剂或套扎术）；外科手术或者（经颈静脉肝内门体静脉分流术）4。由于外科手术风险大，并发症多，死亡率高，治疗原则一般首先考虑非手术治疗。既往的三腔二囊管压迫止血经验表明，诸如吸入性肺炎、窒息、压迫性溃疡等并发症给EGVB患者带来的痛苦大，让患者难以耐受5。据报道，内镜治疗（注射硬化剂或套扎术）控制出血的成功率达90%以上，可作为治疗首选6。但限于技术条件，并非每个医疗单位都能开展，故近年来通过药物治疗降低门脉高压颇受青睐。垂体后叶素和奥曲肽均针对后相血流学说收缩血管，而硝酸甘油则针对前相血

9、流学说扩张血管，起到降低门脉高压的作用。 垂体后叶素是治疗肝硬化EGVB的经典药物，系从垂体后叶提取的九肽类物质，能收缩脾静脉降低门静脉压力，减少门静脉血流量而达到治疗EGVB的目的。其止血效果较为肯定，但不良反应相对较大，尤其是禁用于冠心病、肾功能不全及高血压患者，且停药后再出血率高7-8。单独使用并发症较多，有的需中途停止用药。若合用血管扩张剂可以减少其副作用，并增加其止血效果9。硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，使动脉压下降，刺激压力感受器反射性地收缩内脏血管，使门静脉压力降低；硝酸甘油有强大扩张静脉的作用，可逆转加压素增高门脉压阻力，从而进一步降低门静

10、脉压。近年来，提倡使用生长抑素类药物。奥曲肽即系一种人工合成的八肽生长抑素，半衰期长达90120 min，其作用机制主要是抑制胰高血糖素、血管活性肽等血管扩张肽的产生和释放，选择性地收缩内脏血管，使门静脉主干血流减少，从而降低门静脉压力来达到止血目的；抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激胃液分泌，减少毒素对胃黏膜细胞和肝细胞的损伤，保护血凝块作用-；增加氏括约肌张力，使食管下段静脉丛收缩，减少曲张的食管静脉内血流，同时对全身血流动力学无影响。有文献报道，奥曲肽在止血效果方面优于垂体后叶素13-14，似有取代垂体后叶素之势。据王孚轩15观察：奥曲肽止血迅速，疗效肯定，安全可靠，副作用少，患者耐受性好，但

11、因价格昂贵，在临床上应用受到一定限制。本研究资料显示，A组（联用组）显效率为42.1%、总有效率为81.6%、不良反应发生率为（14.5±9.2）%；B组（奥曲肽组）显效率为46.1%、总有效率为84.6 %、不良反应发生率为（13.5±9.6）%；C组显效率为38.5%、总有效率为76.9%、不良反应发生率为（51.9±17.3）%。说明奥曲肽和垂体后叶素治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血疗效上差别并不显著，不良反应发生率差别非常显著；垂体后叶素联用硝酸甘油具有协同作用，既增强了降低门脉压力的功能，又减少了垂体后叶素的不良反应，并取得近似于奥曲肽的临床疗效。故笔

12、者认为垂体后叶素联用硝酸甘油治疗食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）疗效显著，不良反应发生率较低，且两药价格便宜，药源充足，应用便捷，安全可靠，在临床上不失为一种治疗选择，尤其在基层医院更具有使用空间。如果患者无心血管疾病且年龄在55岁以内，可作为首选；反之，则选择奥曲肽。参考文献1黄文伦,陈寿明.奥曲肽治疗肝硬化并上消化道出血的临床观察J.现代医药卫生,2007,23(14):2089.2梁扩寰,李绍白.门脉高压症.北京:人民军医出版社,:.3王伟岸,岳恒志.消化系疾病诊治新概念.北京:科学技术文献出版社,2003:206-207.4陆再英,钟南山.内科学.版.北京:人民卫生出版社,:.5于

13、皆平.上消化道出血的诊疗程序.中国实用内科学,():.6金瑞,汪俊涛,王法成,等.食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下介入治疗J.中华肝脏病杂志,1998,6(2):77-78.7Saari A,Klvilaakso E,Inberg M,et al.Comparison of somatostatin and vasopressin in bleeding esophageal varicesJ.Am J Gastroenterol,1990,85(7):804-807.8付菊平.善宁治疗肝硬化并发上消化道出血的疗效观察J.中华现代中西医杂志,2004,2(10):347.9孙聪,姚颖,欧亚平.奥

14、曲肽和垂体后叶素联用酚妥拉明治疗食管胃底静脉曲张破裂出血对比研究J.中华消化杂志,1999,19(2):143-144.10Jenkin SA,Berein A.The relative effectiveness of somatostatin and octreotide therapy in pancreatic diseaseJ.Aliment Pharmacol Ther,1995,9(4):349-461.徐叔云.临床药物学.版.北京:人民卫生出版社,:-.奥曲肽协作组.国产与进口奥曲肽治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的多中心随机双盲临床研究.中华消化杂志,():.3夏云玲,吴艳姝.善宁和垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察.安徽工业职业技术学院学报,2006,5(3):32-33.14房月英.奥曲肽和垂体后叶素治疗食管