快速型心律失常识别与处理 (81页)

1、心律失常的 识别与处理 快速型心律失常分类快速型心律失常分类快速快速心律失常心律失常窄窄QRS波型波型宽宽QRS波型波型窄窄QRS波律齐波律齐窄窄QRS波律不齐波律不齐宽宽QRS波型律齐波型律齐宽宽QRS波型律不齐波型律不齐窄窄QRS型分类型分类窄QRS型律齐律不齐房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房扑成比例下传交界性心动过速窦性心动过速房颤房扑不成比例下传多源性房速频发房早房速宽宽QRS波型波型宽QRS型律齐律不齐室速室上速伴传导阻滞室上速经旁路传导多形室速尖端扭转室速房颤房颤伴传导阻滞房颤伴预激快速型心律失常处理原则快速型心律失常处理原则进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步

2、评 价 和 治 疗窄 Q R S 心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 Q R S 心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价血液动力学障碍血液动力学障碍:休克休克进行性低血压进行性低血压急性心力衰竭急性心力衰竭意识障碍意识障碍缺血性胸痛缺血性胸痛快速心律失常的治疗方法：1.一般治疗：治疗基础病、纠正诱因一般治疗：治疗基础病、纠正诱因.2.终止发作：终止发作：

3、 1）药物治疗）药物治疗2）电转律）电转律3.预防发作：预防发作： 1）药物预防）药物预防2）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内膜部分切除术膜部分切除术3）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可采）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可采用直流电、射频消融及激光等用直流电、射频消融及激光等4）可植入的自动电转复、电除颤器、抗心动过）可植入的自动电转复、电除颤器、抗心动过速起搏器。速起搏器。 血液动力学状态血液动力学状态 基础疾病基础疾病 诱因诱因 心律失常心律失常 预防预防 效益与风险效益与风险 药物的选择应兼顾基础疾病、心功能药物的选择应兼顾基础疾病、

4、心功能状态、心律失常性质状态、心律失常性质窄型律齐：窄型律齐：窦性心动过速窦性心动过速交界性心动过速交界性心动过速房扑成比例下传房扑成比例下传房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速 房速房速窄型律齐之窄型律齐之窦性心动过速心电图特征心电图特征尽可能找以前的心电图比较。最大心率尽可能找以前的心电图比较。最大心率220年龄年龄 窦性心律的频率成人超过窦性心律的频率成人超过100次次min。窦性心动过速时，窦性心动过速时，PR间期、间期、QRS及及QT 时限均相应缩短，时限均相应缩短，有时尚可继发有时尚可继发ST段轻度压低和段轻度压低和T波低平。波低平。窦性心动

5、过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。拟交感类药物的作用时。9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-62022-2-6Sunday, February 06, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-62022-2-62022-2-62/6/2022 11:26:21 PM11、人总是珍惜为得到。2022-2-62022-2-62022-2-6Feb-226-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。2022-2-62022-2-62022-2-6Sunday, February 06,

6、 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-62022-2-62022-2-62022-2-62/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月6日星期日2022-2-62022-2-62022-2-615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-62022-2-62022-2-62/6/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-62022-2-6February 6, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-62022-2-62022-2-62022-2-6窦性心动过速 病因： 疼痛、焦虑、低氧、

7、低血容量、电解质紊乱、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等。 处理： 1.去除诱因 2.受体拮抗剂 美托洛尔片、比索洛尔、索他洛尔 3.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓片 交界性心动过速交界性心动过速 QRS波通常无增宽变形。波通常无增宽变形。 心率常为心率常为100-120次次/分，逆行分，逆行P波或波或P波缺波缺如（隐藏在如（隐藏在QRS中）。中）。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势心脏疾患，但常有反复发作趋势发发 作作 前前发发 作作 中中心电图特征心电图特征交界性心动过速交界性心

8、动过速 原因： 心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎 处理： 1.去除诱因 2.如为洋地黄中毒可应用钾盐、利多卡因、受体拮抗剂。 房扑成比例下传心电图特点是：无正常心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿波，代之连续的大锯齿状状F波（扑动波），波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为小一致，间隔规则，频率为250350次次/分，大分，大多不能全部下传，而以多不能全部下传，而以2:1或或1:1下传，故心室律下传，故心室律规则。规则。下壁及下壁及V1导联可见房扑波，频率约导联可见房扑波，频率约300次次/分。分。心室率：心室率：2:1房室传导时为房室传导时为1

9、50次次/分，分，3:1房室传房室传导时为导时为100次次/分。分。当快速窄当快速窄QRS波心动过速的心波心动过速的心室率固定在室率固定在150次次/分时，几乎都是房扑分时，几乎都是房扑心电图特征心电图特征房扑成比例下传 病因： 风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、甲亢、酒精中毒、心包炎。 治疗：一：药物治疗1.受体拮抗剂2.钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓3.洋地黄制剂4.胺碘酮二：电复律，最有效（50j)。应用大量洋地黄不适宜电复律三：射频消融术，顽固性房扑。房室结折返性心动过速节律规整节律规整,频率频率150-250次次/分分;属于窄属于窄QRS心动

10、过心动过速速;无逆传无逆传P波波,提示折返激动的前传速度提示折返激动的前传速度逆传速逆传速度度,心房心室同时除极心房心室同时除极假性假性“S”波波,提示前传速度逆传速度提示前传速度逆传速度,心室除心室除极先于心房除极极先于心房除极,AVF导联明显导联明显;V1 导联出现导联出现rSr波，波，r波为逆传波为逆传P 波在波在V1 导联导联的投影，其发生机制与假性的投影，其发生机制与假性“S”波同理，对一波同理，对一些肢体导联无假性些肢体导联无假性“s”波的病例，结合波的病例，结合V1 导导联的联的r 波，可提高对房室结折返性心动过速的波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率诊断率;假性假性“q”波

11、波,提示折返激动前传速度提示折返激动前传速度逆传速度逆传速度,心室除极略慢于心房除极心室除极略慢于心房除极,AVF明显明显;RPPR,RP70ms；典型者心率为（；典型者心率为（18020）bpm； 表现为阻滞型的表现为阻滞型的QRS波群波群,多为多为RBBB型型,心动过速的频率心动过速的频率(R-R间期间期)并不减慢并不减慢,反反而增快而增快,证明是室内差异性传导。证明是室内差异性传导。 房室结折返性心动过速r波窦性心律时窦性心律时心动过速发作时心动过速发作时假R波 房室结折返性心动过速窦性心律时窦性心律时心动过速发作时心动过速发作时s假S波 房室结折返性心动过速病因房室旁路（预激综合征）引

12、起大折返回路治疗 迷走神经刺激疗法（按摩颈动脉窦） 药物 腺苷 维拉帕米 胺碘酮 普罗帕酮 射频消融成功率达98房速 长RP间期，典型者心率250次/分 p 形态与窦性不同 可有2:1或3:1下传房速 病因自主神经功能亢进或心房异位起搏点起搏 治疗胺碘酮 维拉帕米 普罗帕酮 窄窄QRS波律不齐：波律不齐：房颤房颤 房扑不成比例下传房扑不成比例下传 多源性房速多源性房速频发房早频发房早房颤心电图特征 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min 心室律绝对不规则，心室律快慢不一 QRS波一般不增宽。房颤 房颤分为四种类型：

13、房颤分为四种类型： 1.首次发作的房颤称为初发房颤；首次发作的房颤称为初发房颤； 2.能够自行终止者为阵发性房颤（能够自行终止者为阵发性房颤（持续时间持续时间7天，一般天，一般7天天）；）； 4.经治疗也不能终止或不拟进行节经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。律控制的房颤为持久性房颤。房颤 病因 风心病 高心病 冠心病 甲亢疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等。 治疗：控制心室率： -阻滞剂：美托洛尔 钙通道拮抗剂：地尔硫卓 维拉帕米 其他：胺碘酮 洋地黄抗凝：华法林心脏复律： 电复律：对于有症状的

14、病人有效；起始量为100J。 药物复律：胺碘酮、索他洛尔、依布利特 射频消融复律： 房颤可因隐匿性传导出现较长的房颤可因隐匿性传导出现较长的RR间期，以夜间睡眠时常见。若不伴间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其有血流动力学症状，其RR间期不超间期不超过过5秒，无连续长间歇，总体心率不秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长十分缓慢，此种长RR间期不应诊断间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理特殊处理。 对于急性期试图转律或有转律可能对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律

15、还是药物复律，均无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且林且INR在在2-3之间，可以继续延续之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 新近发生的房颤新近发生的房颤48小时，若有急小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用华法林危险因素者，需要长

16、期使用华法林抗凝，无危险因素者，不需要长期抗凝，无危险因素者，不需要长期抗凝。抗凝。 对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h或持续时间或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将在复律前应该使用华法林（将INR控控制在制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。根据危险分层确定是否长期抗凝。 对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h或持续时间或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进在

17、应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少行转复，然后衔接华法林治疗至少4周（周（INR2-3），以后根据危险分层），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。确定是否长期抗凝。 若有食管超声检查条件且未发现心若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。上述原则确定是否要长期抗凝。非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（素评分（CHADS2评分）评分）危险因素危险因素 评分评分 充血性心衰（充血性心衰（CHF） 1分分高血压高血压

18、（Hypertension） 1分分年龄年龄 75 岁岁（ Age） 1分分糖尿病糖尿病（DM） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA/血栓史（血栓史（Stroke ） 血管病变（血管病变（V）性别：女性（性别：女性（S）2分分1分分1分分 房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。治疗。2周后视情况并请神经科会诊周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。后确定抗凝治疗的策略。 抗凝治疗之前，应根据有关房颤指抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在抗凝过南进行出血风险的评估。在抗凝过程中，应严密监

19、测出血的风险。一程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。续抗凝治疗。 房颤患者发生急性冠脉综合征，抗房颤患者发生急性冠脉综合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进凝治疗的方案根据有关房颤指南进行。行。 若条件允许，复律前应取血查电解若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。质，但紧急复律不需等待结果。 复律前是否需要镇静，取决于血流复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意动力学障碍的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给予静脉注识状态。神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦射地西泮或

20、咪达唑仑，直至意识朦胧状态后进行电复律。胧状态后进行电复律。 电复律应采用同步方式。起始电量电复律应采用同步方式。起始电量100J（双相波），（双相波），150J（单相波）。（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多律（最多3次）。再次复律应增加电次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波量，最大可用到双相波200J，单相，单相波波300J。 电复律期间，应严密观察病情，行电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。心电图和血压监测。 药物复律建议药物复律建议： 对于血流动力学稳定但症状明显对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。复律的的患

21、者可以使用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。主要目的是改善患者的症状。 药物复律前必须评价患者有无器药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药质性心脏病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。置于首位。 对于新发房颤，无器质性心脏病对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮者，推荐普罗帕酮2mg/kg稀释后静稀释后静脉推注脉推注10min，无效可在，无效可在15min后重后重复，最大量复，最大量280mg。 有器质性心脏病的新发房颤患者有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（，推荐静脉应用胺碘酮（5mg/kg

22、，静脉输注静脉输注1小时，继之小时，继之50mg/h静脉静脉泵入。可以持续使用至转复，一般泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药静脉用药24-48小时。若短时间内未小时。若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（口服胺碘酮（200mg/次，每日次，每日3次次），直至累积剂量已达），直至累积剂量已达10g。房扑不成比例下传病因及处理原则同房颤多源性房速在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P波，P波清楚可见。没有一种P波被认为是主要的，即无主导起搏点P-P间期有等电位线，P-P间期、R-R间期完全不等多源性房速病因 多见于慢阻肺、心衰、低镁、低钾治疗 对

23、因治疗 复律：可用维拉帕米 胺碘酮 频发房早心电图特征 提前出现PQRST波，P波形态发生变异。 2.P-R间期通常0.12S频发房早病因各种器质性心脏病、电解质紊乱治疗 一般不需治疗，症状明显者可给予-阻滞剂 宽宽QRS波心动过速律齐波心动过速律齐 室速 室上速伴传导阻滞 室上速经旁路传导VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VT VT R-S100msR-S100ms VT VT 房室分离房室分离 VT VT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VT VT 室上速伴差传室上速伴差传AntunesAntunes补充三步法补充三步法 vereckei

24、法法单一aVR导联诊断室速的标准 1 1、QRSQRS波起始部呈波起始部呈R R形波或形波或RSRS波形，波形，而非而非rS rS 形波诊断室速否则进入第二形波诊断室速否则进入第二步步 2.2.起始起始r r或或q q波时限波时限40ms40ms者；诊断者；诊断室速否则进入第三步室速否则进入第三步 3.3.起始负向波降支有切迹，且起始负向波降支有切迹，且QRSQRS主主波呈负向诊断室速否则进入第四步波呈负向诊断室速否则进入第四步 4.Vi4.ViVtVt11提示提示VTVT ViViVtVt1 1提示提示SVTSVT。（前后。（前后0.04s0.04s电压）电压） 新的单导鉴别诊断流程的优点与

25、限新的单导鉴别诊断流程的优点与限制性制性: : 本流程又快速简便容易掌握之优点本流程又快速简便容易掌握之优点，故特别适用于急诊场合。但本流，故特别适用于急诊场合。但本流程也有若干限制性与缺点。程也有若干限制性与缺点。 1 1、前间壁心肌梗死、心室后半期激、前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的疤痕、束支性室速、出口动部位的疤痕、束支性室速、出口邻近希邻近希- -浦系统的室速等情况可影响浦系统的室速等情况可影响Vi/VtVi/Vt测定。测定。 2 2、VereckeiVereckei的四步诊断流程不能识的四步诊断流程不能识别束支折返性室速、分支性室速，别束支折返性室速、分支性室速，旁道前传性室速。

26、初步研究显示新旁道前传性室速。初步研究显示新的单一的单一aVRaVR导联鉴别流程可正确诊断导联鉴别流程可正确诊断束支折返性室速与分支性室速，但束支折返性室速与分支性室速，但由于作者入选研究例数较少，故尚由于作者入选研究例数较少，故尚需进一步研究。需进一步研究。 3 3、BrugadaBrugada鉴别流程图诊断室速的鉴别流程图诊断室速的敏感性和特异性均较低，但临床实敏感性和特异性均较低，但临床实践中同时使用多种鉴别流程图，可践中同时使用多种鉴别流程图，可发挥互补作用。发挥互补作用。 4 4、单一、单一aVRaVR导联鉴别流程对无结构导联鉴别流程对无结构性心脏病室速的鉴别能力不如结构性心脏病室速

27、的鉴别能力不如结构性心脏病室速。性心脏病室速。 新的单一新的单一aVRaVR导联鉴别流程优于导联鉴别流程优于BrugadaBrugada流程图，且判断的准确性与流程图，且判断的准确性与传统复杂的鉴别流程相似，新流程传统复杂的鉴别流程相似，新流程有简单快速容易操作的优点，故特有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合别适用于急诊室等场合 任何一种流程图多有任何一种流程图多有10%10%左右的判断左右的判断失误率，故临床不能鉴别失误率，故临床不能鉴别SVTSVT与与VTVT时时应按室速处理。应按室速处理。 病史的价值病史的价值: :最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并MIMI、HFHF

28、时高度提示时高度提示VTVTMI+MI+宽宽QRSQRS心动过速心动过速 VTVT的可能性的可能性为为9898MIMI在先，宽在先，宽QRSQRS心动过速在后心动过速在后100100VTVT室速室速 病因： 常发生于器质性心脏病患者最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其他为代谢障碍、药物中毒、Q-T间期延长综合症等。偶发无器质性心脏病者。 室速室速心电图特征：心电图特征： 1.3个或以上室性期前收缩连续出现；个或以上室性期前收缩连续出现； 2.心室率心室率100-250次次/min，心律规则或略不规则；，心律规则或略不规则； 3.A.V分离，室率大于房率；分离，室率大于房率； 4.心室夺获心

29、室夺获 5.室性融合波室性融合波治疗 非持久性室速：非持久性室速： 无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。 持久性室速：均应处理。持久性室速：均应处理。（1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律（100ws-360WS） 无明显血液动力学障碍者首选药物，iv利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。 （2）预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用 b（慢心律）、c（心律平）或类药物（胺碘酮）及-阻滞剂，注意药物不良反应。持续性单形室速: 1.在可能的情况下治疗基础心脏病在可能的情况下治疗基础心脏病

30、、认真寻找可能存在的诱发因素，、认真寻找可能存在的诱发因素，常见的诱发因素包括心肌缺血、心常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。合并心肌缺血的患者必要时毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（可考虑行主动脉内球囊反搏（IABP）和急诊再灌注治疗。）和急诊再灌注治疗。 2.血流动力学稳定的单形室速也可血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮酮150mg加入加入20ml葡萄糖，葡萄糖，10min内内静脉注射，若无效间隔静脉注射，若无效间隔1015min可可重复静注重复静注15

31、0mg。完成第一次静注。完成第一次静注后即刻使用后即刻使用1 mg/min，维持，维持6h；随；随后以后以0.5 mg/min 维持维持18h。第一个。第一个24h内用药一般为内用药一般为1200mg。最高不。最高不超过超过2000 mg。 3.有血流动力学障碍者应立即同步有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇直流电复律。电复律前是否需要镇静取决于患者的意识状态。复律能静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波量可从双相波100J，单相波，单相波150J开始开始，无效应立即进行重复电复律，电，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波量可增加至双相波200J，单相波，单相

32、波360J。血流动力学稳定的患者也可首先。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律。使用电复律。 4.静脉胺碘酮应用的剂量、持续时静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉胺碘酮应间因人因病情而异。静脉胺碘酮应用时间一般为用时间一般为34天，病情稳定后可天，病情稳定后可逐渐减量。但在减量过程中，若室逐渐减量。但在减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮累积剂量不足速复发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可给予再负荷，包括再次予所致，可给予再负荷，包括再次予以胺碘酮以胺碘酮75-150mg稀释后稀释后10min静静注，适当增加维持剂量。注，适当增加维持剂量。 5.静脉胺碘酮起效的时间因人而异静脉胺碘

33、酮起效的时间因人而异。即使室速的发作没有控制，需要。即使室速的发作没有控制，需要反复电复律，若无副作用，也应坚反复电复律，若无副作用，也应坚持使用，胺碘酮充分发挥的电生理持使用，胺碘酮充分发挥的电生理效应需要数小时甚至数天的时间。效应需要数小时甚至数天的时间。 6.若有口服胺碘酮的指征，在患者若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情况下可于静脉使用的可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量当天开始，胺碘酮起始剂量200mg/次，每日三次。为准备胺碘酮口服次，每日三次。为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，就应事先取，在静脉使用的早期，就应事先取血查甲状腺功能、肝功能、摄胸片血查甲状

34、腺功能、肝功能、摄胸片，以除外胺碘酮应用的禁忌症，并，以除外胺碘酮应用的禁忌症，并为长期口服的观察留下对比资料。为长期口服的观察留下对比资料。 7.注意监测静脉胺碘酮的副作用。注意监测静脉胺碘酮的副作用。静脉推注避免过快，减少低血压的静脉推注避免过快，减少低血压的发生。在使用静脉胺碘酮的第二天发生。在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明显的肝功能肝脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。治疗。 8.应使用表格记录胺碘酮每日静脉应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量

35、（静脉加剂量，口服剂量，日总量（静脉加口服）和累积量（至统计时每日相口服）和累积量（至统计时每日相加总量）。加总量）。 9.胺碘酮输注可选择较大外周静脉胺碘酮输注可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管，应用套管针，以减少对外周血管刺激。最好使用中心静脉。使用小刺激。最好使用中心静脉。使用小静脉易造成静脉炎。静脉易造成静脉炎。 10.注意监测静脉胺碘酮的副作用。注意监测静脉胺碘酮的副作用。静脉推注避免过快，减少低血压的静脉推注避免过快，减少低血压的发生。在使用静脉胺碘酮的第二天发生。在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明

36、显的肝功能肝脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。治疗。 宽宽QRS波心动过速律不齐波心动过速律不齐 尖端扭转型室速 多形性室速 房颤合并预激 房颤并传导阻滞室性期前收缩室性期前收缩病因：病因： 先天性、电介质紊乱（低钾、先天性、电介质紊乱（低钾、 低镁低镁）、应用）、应用IaIa或或IcIc类药物、颅内病变、心类药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动时发生，多见运动、惊恐、疼痛、激动时发生，多见于先天性长于先天性长QTQT综合征。综合征。治疗：治疗： 1）去除诱因）去

37、除诱因 2）镁盐，）镁盐，25%硫酸镁硫酸镁10毫升加入毫升加入10%葡葡萄糖萄糖20毫升中毫升中10分内缓慢静注，然后静分内缓慢静注，然后静点。点。 3）异丙肾上腺素常有效：）异丙肾上腺素常有效： 1mg+10%Glucose 200ml， 2-4g / min ivdrip。 4）不用）不用Ia、Ic类及类及类药物。类药物。 5）异搏定对某些有效，利多卡因、慢）异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。心律可以应用。 6）先天性长）先天性长 Q-T间期者可应用间期者可应用-阻滞剂阻滞剂。 7）ICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）起搏治疗（抗心动过速起搏器）。多形性室性心动过速多形性室性心动

38、过速 多形性室速是指多形性室速是指QRS形态在任一心电图导形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率过速，频率100250次次/min。常见于器质。常见于器质性心脏病，持续性多形性室速可蜕变为性心脏病，持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍。根据有否。根据有否QT间期延长，分为间期延长，分为QT间期延间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常）、正常QT间期的多形性室速和短间期的多形性室速和短QT间间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不期多形性室速

39、。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。不同。 治疗总原则：治疗总原则： 血流动力学不稳定的多形室速应血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律。电复律。 血流动力学稳定者或短阵发作者血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否，应鉴别有否QT间期延长，以便对间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。治疗。 在未明确是否伴有在未明确是否伴有QT延长的情况延长的情况下避免盲目使用抗心律失常药。下避免盲目使用抗心律失常药。 诊治要点：诊治要点： 根据相应指

40、南或专家建议，分析根据相应指南或专家建议，分析患者致患者致QT间期延长的危险因素，并间期延长的危险因素，并进行危险分层。进行危险分层。 对获得性对获得性QT间期延长的高危患者间期延长的高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防间期监测，以防TdP的发生。的发生。 正常正常QT间期的多形室速十分强调间期的多形室速十分强调病因和诱因的纠正，常见原因为急病因和诱因的纠正，常见原因为急性心肌缺血早期、急性心肌炎、儿性心肌缺血早期、急性心肌炎、儿茶酚胺依赖的多形性室速等。去除茶酚胺依赖的多形性室速等。去除病因后室速往往自行消失。伴发于病因后室速往往自行消失。

41、伴发于急性心肌缺血的多形室速需要按照急性心肌缺血的多形室速需要按照急性冠脉综合征进行规范化治疗，急性冠脉综合征进行规范化治疗，必要时进行主动脉内球囊反搏或急必要时进行主动脉内球囊反搏或急诊血运重建。诊血运重建。 偶尔出现的短阵多形室速，没有偶尔出现的短阵多形室速，没有严重血流动力学障碍，不需立即处严重血流动力学障碍，不需立即处理，可严密观察，查明原因。理，可严密观察，查明原因。 在纠正病因和诱因的同时，若室在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身速发作频繁，可针对心律失常本身治疗，治疗措施与单形性室速的治治疗，治疗措施与单形性室速的治疗无明显差别，可应用疗无明显差别，可应用受

42、体阻滞剂受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因。利多卡因可、胺碘酮、利多卡因。利多卡因可以以1mg/kg稀释后静注，以后可根据稀释后静注，以后可根据情况重复，累计不超过情况重复，累计不超过3mg/kg。从。从第一剂推注开始，可以第一剂推注开始，可以1-4mg/min的的速度静脉维持。注意利多卡因使用速度静脉维持。注意利多卡因使用超过超过24小时后，由于药代动力学的小时后，由于药代动力学的变化，可以出现明显的毒副作用。变化，可以出现明显的毒副作用。缓慢性心律失常缓慢性心律失常 缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传室交界性逸搏心律、心室自主心

43、律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻度滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。严重的心动过缓可造成低血压，症状。严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。主要常见的可造成血，需要紧急处理。主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综动过缓，窦性停搏

44、，窦房阻滞，快慢综合征，合征，IIII、IIIIII度房室阻滞，心脏停搏、度房室阻滞，心脏停搏、电机械分离。注意有些心动过缓（如电机械分离。注意有些心动过缓（如IIIIII度方式阻滞）可继发度方式阻滞）可继发QTQT间期延长而发生间期延长而发生快速性室性心律失常（快速性室性心律失常（TdPTdP），产生心源），产生心源性脑缺血症状。性脑缺血症状。 诊治建议：诊治建议：若心动过缓造成血流动力学障碍，若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。前兆或晕厥等，需要紧急处理。无灌注的缓慢性心律失常（如心室无灌注的缓慢性心律失常（如心室停搏或无脉性电活动）往往是疾病终停搏或无脉性电活动）往往是疾病终末期的表现，可造成的心脏骤停，应末期的表现，可造成的心脏骤停，应实施心肺复苏。实施心肺复苏。 药物治疗：首选阿托品，起始剂量为药物治疗：首选阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超静脉注射，必要时重复，总量不超过过3.0mg。二线药物包括肾上腺素、异丙。二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺。肾上腺素在阿托品肾上腺素和多