阿司匹林联合氯吡

1、阿司匹林联合氯吡格雷治疗治疗轻型卒中病例分享和讨论平阴县人民医院神经内科2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二级预防二级预防o 抗血小板治疗抗血小板治疗 缺血性小卒中/TIA患者发病24 h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（b类，B级证据）。o 颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 对于由颅内大动脉重度狭窄(7099)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d，连用90天是合理的（b类；B级证据）。 阿司匹林联合氯吡格雷可降低TIA后续卒中风险o我国首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授在2013年国际卒中大会年国际卒中大会

2、（ISC）报告的一项研究表明，就降低后续卒中风险而言，短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型卒中后立即应用阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林，并且联合治疗未显著升高大出血并发症风险。o于中国实施的CHANCE试验共纳入5170例40岁以上的TIA或轻型卒中患者。在起病24小时内，受试者被随机分配接受阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合安慰剂治疗。由于中国人群的出血风险相对较高，因此联合治疗组患者在21天时停用阿司匹林。o 结果显示，联合治疗组患者的卒中发生率低于单用阿司匹林组。与单用阿司匹林组相比，联合治疗组90天时无卒中生存的危险比（HR）为0.68（P0.001），由卒中、心梗和血管性死亡所组成

3、的次要转归HR为0.69（P0.001）。两组患者的出血性卒中风险均为0.3%，并且严重出血事件的发生率均为0.2%，但联合治疗组的轻度出血发生率较高（1.2%对0.7%）。目前尚无法明确此种疗法是否适用于更为严重的卒中CHANCE研究方案研究人群（范围）o 年龄40岁o 中高危卒中风险（随机化时ABCD2评分 4分）o TIA（局灶性脑或视网膜缺血导致的神经功能障碍，并在24小时内完全消失）或o 急性非致残性缺血性卒中患者（随机化时NIHSS评分3分，且在症状出现的24小时内）o ABCD2评分量表 o ABCD2评分（总分0-7分） 得分o A年龄60岁 1o B血压140/90mmHg

4、1o C临床表现 单侧肢体无力 2 有言语障碍而无肢体无力 1o D症状持续时间 60分钟 2 10-59分钟 1o D糖尿病： 口服降糖药或应用胰岛素治疗 1ABCD2评分量表o ABCD2评分能确定TIA患者是否为卒中的高危人群；通常存在单肢无力或言语障碍，尤其是症状持续1小时以上者。o 所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。o 应在治疗的初期就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。o ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。 NIHSSNIHSS评定评定1a1a：意识水平：意识水平o 0=0=清醒，反应敏锐清醒，反应敏锐

5、o 1=1=嗜睡，最小刺激能唤嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答醒病人完成指令、回答问题或有反应问题或有反应o 2=2=昏睡或反应迟钝需要昏睡或反应迟钝需要强烈反复刺激或疼痛刺强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式反激才能有非固定模式反应应o 3=3=仅有反射活动或自发仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、反应，或完全没反应、软瘫、无反应软瘫、无反应o 即使不能全面评价如气管即使不能全面评价如气管插管、语言障碍、气管创插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等，也必须伤、绷带包扎等，也必须做出选择，只有患者对刺做出选择，只有患者对刺激无反应（不是反射）时激无反应（不是反射）时方记录方记录3 3分

6、分NIHSSNIHSS评定评定1b1b：意识水平提问：意识水平提问o 0=0=都正确都正确o 1=1=正确回答一个正确回答一个o 2=2=两个都不正确两个都不正确或不能说或不能说o 询问两个简单问题如月份和年询问两个简单问题如月份和年龄。仅对初次回答评分，不能龄。仅对初次回答评分，不能提示；必须正确，不能大致正提示；必须正确，不能大致正确。确。o 因气管插管、气管损伤、构音因气管插管、气管损伤、构音障碍、语言障碍或其它原因不障碍、语言障碍或其它原因不能说话（非失语）记能说话（非失语）记1 1分；失语分；失语或昏迷不能回答记或昏迷不能回答记2 2分；手写正分；手写正确算正确确算正确NIHSSNI

7、HSS评定评定1c1c：意识水平指令：意识水平指令o 0=0=都正确都正确o 1=1=正确完成一个正确完成一个o 2=2=两个都不正确两个都不正确o 要求执行两个简单指令，如睁要求执行两个简单指令，如睁闭眼、非瘫痪手活动等。对指闭眼、非瘫痪手活动等。对指令有明确努力但未完成算正确。令有明确努力但未完成算正确。可以动作示意，仅对初次反应可以动作示意，仅对初次反应评分。评分。NIHSSNIHSS评定评定2 2：凝视：凝视o 0=0=正常正常o 1=1=部分凝视麻痹部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）视或完全凝视麻痹）o 2=2=被动凝视或完

8、全被动凝视或完全凝视麻痹（不能被凝视麻痹（不能被眼头动作克服）眼头动作克服）o 仅测试水平眼球运动。对自主或仅测试水平眼球运动。对自主或反射性眼球运动记分。反射性眼球运动记分。o 眼球侧视能被自主或反射性活动眼球侧视能被自主或反射性活动纠正记纠正记1 1分；分；o 孤立性外周神经麻痹记孤立性外周神经麻痹记1 1分；分；o 失语病人凝视是可测的；失语病人凝视是可测的；o 眼球损伤、绷带包扎、盲人或视眼球损伤、绷带包扎、盲人或视觉视野损伤、昏迷者选择一种适觉视野损伤、昏迷者选择一种适当的反射性运动检测当的反射性运动检测NIHSSNIHSS评定评定3 3：视野：视野o 0=0=无视野缺失无视野缺失o

9、 1=1=部分偏盲部分偏盲o 2=2=完全偏盲完全偏盲o 3=3=双侧偏盲（全双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）盲，包括皮质盲）o 用手指数或视威胁方法检测。用手指数或视威胁方法检测。o 若单眼盲或眼球摘除，检查另若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼；一只眼；o 明确的非对称盲（包括象限盲）明确的非对称盲（包括象限盲）记记1 1分；分；o 病人濒临死亡记病人濒临死亡记1 1分分NIHSSNIHSS评定评定-4-4：面瘫：面瘫o 0=0=正常正常o 1=1=最小（鼻唇沟变平最小（鼻唇沟变平或微笑时不对称）或微笑时不对称）o 2=2=部分（下面部完全部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中或几乎完全瘫痪，中枢性面

10、瘫）枢性面瘫）o 3=3=完全（单或双侧瘫完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运痪，上下面部缺乏运动，周围性面瘫）动，周围性面瘫）o 不能配合指令检查者可不能配合指令检查者可给与一定的刺激进行检给与一定的刺激进行检查。查。o 尽可能排除物理障碍影尽可能排除物理障碍影响面部检查响面部检查o 昏迷病人记昏迷病人记3 3分分NIHSSNIHSS评定评定-5-5：上肢运动：上肢运动o 0=0=上肢于要求位置坚持上肢于要求位置坚持10s10s无下落无下落o 1=1=能抬起但不能坚持能抬起但不能坚持10s10s，下落时不撞击床或其它支持下落时不撞击床或其它支持物物o 2=2=能对抗一些重力，不能到能对抗一些重

11、力，不能到达要求位置，较快速落到床达要求位置，较快速落到床上上o 3=3=不能抗重力，上肢快速下不能抗重力，上肢快速下落落o 4=4=无运动无运动o 9=9=截肢或关节融合，解释：截肢或关节融合，解释：o考察的是主动运动能力考察的是主动运动能力o远端肢体肌力不记分远端肢体肌力不记分o上肢伸展：坐位上肢伸展：坐位9090，卧，卧位位4545，要求坚持，要求坚持10s10s。可。可以动作示意和语言鼓励，以动作示意和语言鼓励，可以将患者肢体摆放到要可以将患者肢体摆放到要求位置鼓励坚持，但不用求位置鼓励坚持，但不用有害刺激有害刺激o昏迷病人记昏迷病人记4 4分分o仅评定患侧仅评定患侧o5a5a：左上肢

12、：左上肢o5b5b：右上肢：右上肢NIHSSNIHSS评定评定-6-6：下肢运动：下肢运动o 下肢卧位直腿抬高下肢卧位直腿抬高3030，要求坚持要求坚持5s5s。可以动作。可以动作示意和语言鼓励，可以示意和语言鼓励，可以将患者肢体摆放到要求将患者肢体摆放到要求位置鼓励坚持，但不用位置鼓励坚持，但不用有害刺激有害刺激o 昏迷病人记昏迷病人记4 4分分o 仅评定患侧仅评定患侧o 5a5a：左下肢：左下肢o 5b5b：右下肢：右下肢o 0=0=下肢于要求位置坚持下肢于要求位置坚持5s5s无下落无下落o 1=1=在在5s5s末下落，下落时末下落，下落时不撞击床或其它支持物不撞击床或其它支持物o 2=2

13、=能对抗一些重力，但能对抗一些重力，但5s5s内较快速落到床上内较快速落到床上o 3=3=不能抗重力，快速下不能抗重力，快速下落落o 4=4=无运动无运动o 9=9=截肢或关节融合，解截肢或关节融合，解释：释：NIHSSNIHSS评定评定-7-7：共济失调：共济失调o 0=0=没有共济失调没有共济失调o 1=1=一侧肢体有一侧肢体有o 2=2=两侧肢体均有两侧肢体均有o 9=9=截肢或关节融合，截肢或关节融合，解释：解释：o 仅做指鼻试验和跟膝胫仅做指鼻试验和跟膝胫试验试验o 针对小脑，不需闭眼。针对小脑，不需闭眼。o 应在视野内进行应在视野内进行o 盲人用伸展的上肢摸鼻盲人用伸展的上肢摸鼻o

14、 病人不能理解或肢体瘫病人不能理解或肢体瘫痪不能配合不记分痪不能配合不记分o 共济失调与肢体瘫痪明共济失调与肢体瘫痪明显不成比例时记分显不成比例时记分o 昏迷病人记昏迷病人记0 0分分NIHSSNIHSS评定评定-8-8：感觉：感觉o 0=0=正常正常o 1=1=轻到中度：患侧轻到中度：患侧针刺感不明显或为针刺感不明显或为钝性或仅有触觉钝性或仅有触觉o 2=2=完全缺失：面、完全缺失：面、上下肢无触觉上下肢无触觉o 只针对与卒中有关的感只针对与卒中有关的感觉缺失评分觉缺失评分o 用针检查，昏迷或失语用针检查，昏迷或失语患者注意观察其表情患者注意观察其表情o 上下肢、躯干、面部均上下肢、躯干、面

15、部均应检查应检查o 脑干卒中双侧感觉缺失脑干卒中双侧感觉缺失记记2 2分分o 昏迷病人可以是昏迷病人可以是0-20-2分分NIHSSNIHSS评定评定-9-9：语言：语言o 0=0=正常正常o 1=1=轻到中度：流利程轻到中度：流利程度和理解力有一定缺度和理解力有一定缺损，但表达无明显受损，但表达无明显受限限o 2=2=严重失语：交流是严重失语：交流是通过破碎的语言表达，通过破碎的语言表达，能交换的信息有限，能交换的信息有限，听者须推理、询问、听者须推理、询问、猜测，感到交流困难。猜测，感到交流困难。o 3=3=哑或完全失语，不哑或完全失语，不能讲或不能理解能讲或不能理解o 通过命名和阅读测试

16、。通过命名和阅读测试。o 通过病人反应和对指令通过病人反应和对指令执行情况（不能动作示执行情况（不能动作示意）判断理解力。意）判断理解力。o 盲人通过触摸物品命名、盲人通过触摸物品命名、重复和发音检测重复和发音检测o 气管插管者可手写气管插管者可手写o 完全不能说或完全不能完全不能说或完全不能执行指令均记执行指令均记3 3分分o 昏迷病人记昏迷病人记3 3分分NIHSSNIHSS评定评定-10-10：构音障碍：构音障碍o 0=0=正常正常o 1=1=轻到中度：至少轻到中度：至少有一些发音不清，有一些发音不清，虽有困难，但能被虽有困难，但能被理解理解o 2=2=言语不清，不能言语不清，不能被理解

17、被理解o 9=9=气管插管或其它气管插管或其它物理障碍。解释：物理障碍。解释：o 读或重复附表上的单词读或重复附表上的单词o 严重失语者，评估自发严重失语者，评估自发语言时发音的清晰度语言时发音的清晰度o 昏迷病人记昏迷病人记2 2分分NIHSSNIHSS评定评定-11-11：忽视症：忽视症o0=0=正常正常o1=1=视、触、听、空间视、触、听、空间觉或个人的忽视；或觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双对任何一种感觉的双侧同时刺激消失侧同时刺激消失o2=2=严重的偏身忽视；严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定手，只对一侧空间

18、定位位o通过检查病人对双侧同时发生的皮通过检查病人对双侧同时发生的皮肤感觉和视觉的识别来判断肤感觉和视觉的识别来判断o视觉刺激检查时，显示标准图让病视觉刺激检查时，显示标准图让病人描述，要鼓励病人仔细识别左右人描述，要鼓励病人仔细识别左右侧的图像特点，不能识别一侧的内侧的图像特点，不能识别一侧的内容定为异常容定为异常o感觉刺激检查要嘱病人闭眼，双侧感觉刺激检查要嘱病人闭眼，双侧同时给予刺激同时给予刺激o视觉缺失影响视觉刺激检查者，皮视觉缺失影响视觉刺激检查者，皮肤感觉刺激正常视为正常肤感觉刺激正常视为正常o病人失语，但确实表现双侧关注者病人失语，但确实表现双侧关注者为正常为正常o昏迷病人记昏迷

19、病人记2 2分分Essen卒中评分量表（ESRS评分）o危险因素疾病 分数 Essen值 危险程度o75岁 2o高血压 1 3-6 高危 o糖尿病 1o既往心梗 1o其他心脏病 （除房颤，心梗） 1 0-2 低危o外周动脉疾病 1o吸烟 1o既往缺血性卒中 1 和TIA病史病史摘要o 患者情况患者情况o 性别： 男 o 年龄：42岁o 入院时间：2014年9月12日o 主诉:右上肢无力3天。o 现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧上肢穿衣动作笨拙不灵活、麻木不适，右下肢活动正常，伴头颞顶部疼痛，无言语不清、吞咽困难，无视物模糊，无意识不清，无心慌胸闷不适。o 既往史：既往有糖尿病病史。o 个人史：吸烟20年，40根/天，少量饮酒。o 家族史：否认心脑血管遗传病史。o 查体：血压：130/80mmHg，神志清，言语清晰流利，无面舌瘫，双眼活动自如，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音。右侧上肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，双侧巴氏征阴性，双侧腱反射正常，双侧深浅感觉正常。o 颅脑CT未见明显异常。o 心电图：轻度ST-T改变。化验检查：血常规、尿常规、大便常规正常，心肌酶、电解质正常。凝血四项:凝血酶原活动度151% （70-120） 国际标准化比值0.79 （0.8-1.2）