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文档简介

1、 批准文号 xxxx字(xxxx)第 xxx号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 XXX 医院 (章)123456789123456789登 记 号 （医疗机构代码）法 定 代 表 人 张王李 (章)(主要负责人)申请日期 XXX年 XXX月XXX日中华人民共和国卫生部制（一）主要事项登记名 称XXX医院地 址 XXX市XXX区XXX街XXX号所有制形式全民登 记 号 (医疗机构代码) 123456789123456789开户银行XXX开户银行帐号XXX医疗机构申请注销登记理由XXXXXXXXX法定代表人（负责人）签字：XXX XXXX年XX月XX 日上级主管部门签署意 见xxxxxxxx

2、xxxxXXXX年XX 月XX 日 （章）（二）提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件1、申请报告； 2、医疗机构申请注销登记注册书； 3、医疗机构执业许可证正、副本。医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况登记号: 印模：送件人签字： 收件人签字： 年 月 日备 注（三）受理、审查、核准注销登记理 员 见受 人 意受理通知书编号：签字： 年 月 日查 员 见审 人 意签字： 年 月 日主 审 人意 见签字： 年 月 日主 管 领导 意 见签字： 年 月 日长 批局 核签字： 年 月 日（四）归档和公告情况文件、证书、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公告刊登情

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