腹腔镜子宫切除术中宫旁缝合套扎的应用

1、腹腔镜子宫切除术中宫旁缝合套扎的应用        作者：林长华 邵珊珊 谢桂芹【摘要】目的：分析、讨论腹腔镜下全子宫切除术中子宫动静脉的处理方法。方法：回顾性分析23例腹腔镜下全子宫切除术中子宫静脉的处理方法、分析宫旁缝扎组与血管游离后处理组及腹腔镜联合阴式子宫切除组的手术时间、术中出血量及术后发病率。结果：宫膀缝扎组与血管游离后处理组病人的手术时间、术后出血量及术后发病率比较差差异没有显著性，宫膀缝扎后再电凝切断子宫血管及主韧带，在腹腔镜子宫切除术中具有出血少、简单易行的优点。   

2、;     【关键词】腹腔镜；全子宫切除    Study of treatment of uteri blood vessel on 25 patients with laparoscopic hysterecyomy     【Abstract】bjective:To study the treatment method of uteri activity and inhtertia with laparoscopc panhysterectomy.Method

3、s:The treatment method of uteri activity and intertia on 23 patients with laparoscopic panhysterectomy was analyzed retrospectively. The operation time, the volume of blood and rate of sickness afier operation among the group of transfixion on the parauteri, the group of freeing vessel and the group

4、 of associating perineum by laparoscope were compared. Results:The operation time, the volume of blood and rate of sickness after operation were not significant difference between the group of transfixion on the para-uteri and the group of fieeing blood vessel. The operation time and rate of sicknes

5、s after operation were not significant difference between the group of tiansfixion on the parauteri and the group of associating perineum by laparoscope, but the volume of blood decreased strikingly.Conclusions:Breaking uteri blood vessel and cardinal ligament by electric coagulation after transfixi

6、on on the para-uteri are easy to operare, demand some simple instruments, and have a good operative field. It has an important clinical application value on laparoscopic hysterectomy.    【Key words】Laparoscope; Panhysterectomy    1资料与方法    

7、11临床资料23年6月至2003年11月，我院对25例病人行腹腔镜下全子宫切除术，其中采用宫旁缝扎有14例。本组年龄2656岁，平均435岁。宫颈癌（al）2例，宫颈原位癌3例，子宫内膜腺癌（Ia）3例，子宫肌瘤2例，子宫腺肌瘤1例，其他3例。采用游离子血管后再结扎或钛夹后切断的病人有11例，此组为同期内入住另一病区病人（随机入院），年龄3657岁，平均46岁。宫颈原位癌2例，IN 级2例，子宫内膜癌（a）例，子宫内膜复杂增生2例，子宫肌瘤合并子宫脱垂例。同期内进行了腹腔镜联合阴式子宫切除术35例，子宫动静脉均经阴道处理，年龄44岁，平均52岁。子宫肌瘤27例，子宫腺肌瘤3例，多发性子宫内膜息

8、肉1例，左卵巢纤维卵泡细胞瘤1例，右卵巢透明细胞癌（Ia），功能性子宫出血1例，子宫脱垂伴阴道壁膨出1例。    12手术方法均采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，充气后取头低脚高位。手术步骤：腹部取4个穿刺孔，脐下缘进腹腔镜，左旁开3cm为第4个穿刺点进操作器械，向上压开肠管，暴露子宫及双附件。阴道消毒后上举宫棒，前后穹隆置入外套橡皮手套的湿沙布，阴道周围塞湿棉沙布以防漏气。先右上举子宫，左弯分离钳电凝切断左侧圆韧带、左输卵管峡部及左卵巢固有韧带（或切断左骨盆漏斗韧带），剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，并稍下推膀胱。剪开阔韧带后叶，经骶韧带表面剪开直肠子宫反折

9、后腹膜达对侧，同法处理对侧附件，容易下推，宫颈侧前方有两条索状膀胱韧带需电凝切断部分后才易下推，下推膀胱至宫颈外口下2cm。上举子宫，距宫颈附着处用右弯分离钳单极电凝由内向外切断双侧骶韧带。由于阔韧带已打开，输尿管向外向下移，一般不容易受损，但要注意避免损伤血管。切断骶韧带后，子宫活动度变大，可清楚暴露双侧子宫血管，用大圆针“7”号丝线自骶主韧带交叉处沿宫颈旁进针，沿宫颈向前出针，缝扎子宫动静脉及部分主韧带，单极电凝沿宫颈切断子宫动静脉及主韧带至宫颈外口，打开前后穹隆并环形剪开阴道，游离子宫。如为良性病变，粉碎器旋切取出子宫。如疑为恶性病变，停止充气后，经阴道取出子宫，重新填塞阴道后再充气。镜

10、下1号强生缝线连续扣锁缝合阴道残端，2强生缝线连续缝合后腹腔。镜下冲洗盆腔，取出操作器械。穿刺口粘贴敷料，术毕。组织送病检。    2结果    3组无例中转开腹，术中无其他损伤发生。缝扎组与子宫血管游离组比较，平均手术时间及术后发病率差异均无显著性。缝扎组与联合阴式组比较，出血量明显减少，差异有显著性，手术时间及术后病率差异无显著性。3组病人术后肛门排气时间、下床活动、进食及平均住院日无差异。术后常规随访23个月，所有病人恢复良好。    讨论  

11、60; 在腹腔镜子宫切除术中，子宫动静脉的处理是一个比较棘手的问题，目前有较多方法，但各有利弊。其中镜下先游离子宫动静脉后钛夹或结扎动脉再切断，此方法比较安全，但较复杂，需要使用超声刀，费用较昂贵，且有时子宫静脉未与动脉伴行，难以结扎，切断主韧带时仍易出血。如果经阴道处理子宫血管，术野小，操作困难，并且容易出血，手术时间延长。而腹腔镜下先行宫旁缝扎宫克服了以上缺点。首先，此方法经济实用，器械要求简单，单纯单极电凝。其次，此方法也比较安全，子宫动静脉缝扎后再电凝切断，可以防止血流带走热能及热损范围的过度扩大，减少输尿管的损伤3、4。另外，术野清晰，宫旁缝扎时，不仅缝扎了子宫动静脉，也缝

12、扎了部分主韧带，切断时不会出血。术中注意事项：电凝切断骶韧带前先要打开阔韧带后叶至骶韧带表面腹膜并下推，让输尿管向外向下移开，电凝切断骶韧带时不易损伤输尿管。膀胱下推至宫颈下2cm，膀胱宫颈两侧尽量向外向下推开，充分暴露子宫血管便于缝扎。宫旁缝扎后，电凝切断子宫血管及主韧带时要贴近宫颈，尽量避开缝扎线，防止缝扎线滑脱。打开前后穹隆并环形切开阴道后仍要维持良好的气腹，阴道填塞以防露气是手术成功的关键。宫旁缝扎后再电凝切断子宫血管及主韧带，需要器械简单，操作简便，手术野清晰，容易推广。因此，宫旁缝扎在腹腔镜子宫切除术中具有很大的临床应用价值。    参考文献：    徐大宝，方小敏.腔镜全子宫切除术357例总结J中国内镜杂志，2000，5（4）：2829.    姚爱香，范宁.腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究J中国实用妇科与产科杂志，2003，18（3）：184.    喇端端，华祖