桃园县九十九学年度合作式中途班

1、桃園縣九十九學年度合作式中途班社團法人中華民國希伯崙全人關懷協會喀布茲學園轉 介 就 讀 簡 章一、依據：（一）教育部98年12月15日教育部台訓(三)字第0980209301C號令修正發布教育部補助直轄市縣（市）政府辦理中輟生預防追蹤與復學輔導工作原則。（二）桃園縣99年度國民中小學中介教育措施實施計畫。（三）合作式中途班99年喀布茲學園計畫書。二、輔導就讀對象與期限：（一）桃園縣境內(以南區為優先)各國民中學中輟生復學經學校轉介者。 （二）桃園縣境內各國民中學，學生適應學校生活、課程明顯有困難，有曠課、拒絕上學之行為出現者，經家長、學校同意，由學校轉介者。 (三) 轉介就讀期間以一學年為原

2、則。三、招收名額：混合式編班，共一班，30名。四、申請時間與方式： （一）學期初轉介：1.申請時間：即日起至99年9月30日2.申請方式：(1)國民中學學生由在學學籍學校提出申請。(2)由本學園進行初審包括書面審查、家庭訪查及晤談。(3)由本學園成立復學輔導就讀小組決定錄取名單。(4)將錄取名單通知有關國民中學及學生。(5)將正式願意至本學園學習的學生名單陳報桃園縣政府教育處備查。（二）學期中轉介：1.申請時間：每年10月至次年6月底間不定時受理。學期中轉介之學生，依學生性質和狀況安排入班。2.申請與轉介程序 (1)由國民中學學生在學學籍學校提出申請。(2)由本學園進行初審包括書面審查、家庭訪

3、查及晤談。(3)經學生、家長及原學校同意後，進入本學園接受學習與輔導。(4)經本學園審核通過後陳報桃園縣政府教育處備查，並副知學校。3.學期中轉介之學生須由下次復學輔導就讀小組會議追認其資格。準備：1. 申請表（向學校領取）2. 同意書（向學校領取）3. 學生二吋半身照片2張4. 學生證5.五、轉介流程返回在學學籍學校就讀另行轉介國中畢業通知報到進入本學園(含申請學校及就讀學生)由本學園成立復學輔導就讀小組決定錄取名單。本園進行初審，包括書面審查、家庭訪問及晤談等。各校承辦人將學生資料裝訂成冊後，以掛號寄送本學園家長(監護人)、其他單位向學生在學學籍學校提出申請。準備：1. 申請資料檢核表2.

4、 申請表3. 家長同意書4. 學生健康檢查記錄卡影本5. 學生出缺席記錄影本（如有中輟記錄者請加附中途輟學生個人檔案表影本）6. 學生輔導紀錄表影本7. 學生證影本學年中轉介者，經本學園通知可直接入園就讀，惟須由下次復學輔導就讀小組會議追認其資格。正式報到就讀者，將名單送縣政府教育處備查視學生適應情形召開學生就讀輔導評估會議1. 評估學生適應狀況2. 決議學生是否繼續就讀六、檢附資料（一）轉介就讀申請表。（二）家長(監護人)同意書。（三）二吋半身照片，一張貼於申請表，一張浮貼。（四）學生健康檢查記錄表影本。（五）學生輔導記錄表影本。(六) 學生證影本。(七) 學生出缺席記錄影本（有中輟記錄者請

5、加附中途輟學生個人檔案表影本）。七、入學報到由本園通知報到時間內辦理報到。八、學籍管理（一）在本學園就讀之學生，仍應每學期於學籍學校完成註冊手續，學籍仍屬原學校管理。（二）本學園於期末寄送學生總成績與出缺勤紀錄表，以利在學學籍學校建立學生成績資料。九、在學學籍學校義務（一）提供學生詳細之資料並協助學園與學生家長之溝通聯絡。（二）配合學籍、成績及學生輔導相關之轉銜作業。（三）學生於就讀本學園期間發生中輟情事時依照教育部中輟通報系統，由本學園通知在學學籍學校，請在學學籍學校辦理中輟通報作業、後續追蹤、協尋與輔導工作。（四）學生在本學園學習期間，每學期至少派員1次至本學園協同輔導該校就讀學生並派員出

6、席本園舉辦之活動。(五)學生中止就讀後，需配合學生完成離園手續，並接續處理回原校就讀事宜。十、學生配合事項（一） 本學園學生須住宿於學園。（二） 配合本學園規定之生活公約十一、中止就讀後其相關處遇及原則為符合合作式中途班的教育精神，有效經費管理，以服務更多有需要的學生，若就讀學生發生以下情事，本學園得邀請復學輔導就讀小組、家長、在學學籍代表等人員召開評估會議，中止學生就讀資格。 （一）學生本人（或監護人）無意願於本學園就讀時。（二）學生發生足以危害其他學生、就學權益之重大非行事件時。（三）學生中輟三週以上，仍未返回學園者。（四）學生不能適應本學園學習生活管理時。十二、聯絡方式社團法人中華民國希

7、伯崙全人關懷協會 地址：桃園縣楊梅鎮青山五街25號B1聯絡電話：03-4962916轉221 吳淑卿 主任傳真：03-4643140十三、本簡章經報府核備後實施，修正時亦同。社團法人中華民國希伯崙全人關懷協會辦理喀布茲學園轉介就讀申請資料檢核表 轉介單位名稱： 填表日期： 年 月 日承辦人電話： 學生姓名： 依本表所列項目次序檢核繳交資料，以A4格式列印彙整，裝訂成冊並於右下角編寫頁碼。項次資料內容學校承辦人簽章檢核(由希伯崙審核人員勾選)檢核人員簽章一轉介就讀申請資料檢核表（本表）符合 不符合二轉介就讀申請表符合 不符合三二吋半身照片(一張實貼，一張浮貼於申請表）符合 不符合四家長同意書符合

8、 不符合五健康檢查紀錄卡影本符合 不符合六在學期間出缺席記錄影本（如有中輟記錄者請加附中途輟學生個人檔案表影本）符合 不符合七輔導紀錄影本符合 不符合八學生證影本符合 不符合繳交資料共計頁符合 不符合二、資料審核結果（由本學園填寫）審查別填寫人審查結果初審由學園填寫通 過不通過複審由復學輔導就讀小組填寫通 過不通過社團法人中華民國希伯崙全人關懷協會辦理喀布茲學園轉 介 就 讀 申 請 表下表由申請學生之家長（監護人）及在學學籍學校共同填寫並核章。(1)學生基本資料 填表日期 學年初 學年中二吋半身脫帽照片2張 年 月 日 年 月 日姓名性別男 女出生日期 年 月 日身份證字號監護人與學生之關係

9、緊急連絡人關係電話原籍學校 縣 鄉鎮 國民中學 年 班輔導主任電話e-mail輔導 組長電話e-mail戶籍住址現在住所學生親屬姓名關係目前職業聯絡電話地址家庭狀況（可複選） 雙亡依親 父亡依母 父亡依親 母亡依父 母亡依親 離異依父 離異依母 離異依親 分居依父 分居依母 分居依親 父母殘障 父母入獄 其他 家庭經濟狀況1.目前之住屋為自有 租賃 寄居其他 2.經濟情況為：清寒 低收入戶 其他(簡述) 3.家庭經濟來源：父 母 其他(簡述) 醫病情形一、是否有特殊疾病？無有(請檢附資料) 二、是否有健保？是否 其他一、是否有社會補助？否是(請檢附資料)（說明： ）二、是否有特殊記錄？如觀護或

10、為身心障礙學生等。否是(請檢附資料) 保護觀姓名： 電話：三、是否有刑案在身？否是(請檢附資料)（2）轉介原因簡述（請由班導師填寫詳細，有關學生中輟情形與時間）班導師（簽名）： 家長（監護人）簽章:承辦人： 輔導主任： 訓導主任： 教務主任： 校長： 家 長（監護人） 同 意 書壹、本人 同意子弟 經由 （國民中學）建議轉介，申請進入社團法人中華民國希伯崙全人關懷協會喀布茲學園（簡稱貴學園）就讀，接受各項教育輔導之協助。本人並願意於學生就讀期間參與貴學園相關親職教育活動並遵守規定，絕不缺席。貳、本人無條件同意配合貴學園下列必要相關措施： 1. 本學園採住宿管理方式，轉介至本學園之學生可住宿週一至週日。2. 本人了解並尊重貴學園之宗旨、理念，尊重貴學園之共同生活經營方式。3. 本人對子弟之所知願盡情詳細告知學園，不做隱瞞，若因隱瞞，事後造成他人或學園之傷害，本人願背負法律責任並賠償。4. 為能使學園與學生家長保持密切聯絡，本人更換手機電話或家中電話、地址等聯絡方式，必主動告知原籍學校班導師與貴學園。5. 學生入園後，發生不假外出、逃學或有違反法律之情事，貴學園得依相關規定處理，嚴重時得依相關法律處理。6. 為避免學生生命、身體、自由、財產或其他權益之緊急危難