动脉粥样硬化91066

1、 第七章第七章 动脉粥样硬化和动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院心内科心内科 王睿王睿动脉粥样硬化动脉粥样硬化 (Atherosclerosis)定定 义义小动脉硬化小动脉硬化动脉中膜硬化动脉中膜硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉硬化动脉硬化 概概 述述内膜首先受累内膜首先受累脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，中层逐渐退变和钙化，出血和血栓形成中层逐渐退变和钙化，出血和血栓形成 动脉粥样硬化动脉粥样硬化病病 因因 n病因尚未完全明了病因尚未完全明了n多个遗传和环境因素相互作用

2、多个遗传和环境因素相互作用危险因素危险因素主要的危险因素l年龄、性别l血脂异常l高血压l吸烟l糖尿病其他的危险因素l从事体力活动少l西方饮食方式l遗传因素l肥胖lA型性格新发现的危险因素n同型半胱氨酸n胰岛素抵抗n凝血因子n病毒、衣原体的感染发病机制发病机制 脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 SMC克隆学说 内皮损伤反应学说 炎症学说内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说1、在各种慢性炎症和危险因素的、在各种慢性炎症和危险因素的作用下，氧化修饰的低密度脂蛋白作用下，氧化修饰的低密度脂蛋白（ox-LDLc）致使内皮损伤，内皮）致使内皮损伤，内皮功能障碍功能障碍。2、损伤的内皮细胞激活，、损伤的内

3、皮细胞激活，使单核细胞、使单核细胞、血小板血小板在血在血管内膜表面聚集和粘附管内膜表面聚集和粘附。3、炎症性单核细胞迁移进入内皮下。、炎症性单核细胞迁移进入内皮下。 4、炎症细胞炎症细胞单核细胞和巨噬细胞单核细胞和巨噬细胞激活，刺激平滑肌细胞、产生基质金激活，刺激平滑肌细胞、产生基质金属蛋白酶（属蛋白酶（MMP）。Dynamic Balance of atherosclerosis:Therapeutic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-115、平滑

4、肌细胞平滑肌细胞迁移进入内皮下组织迁移进入内皮下组织,形成形成新的粥样斑块的纤维帽新的粥样斑块的纤维帽。斑块增大斑块增大6、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织和粥样、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织和粥样斑块的纤维帽。斑块的纤维帽。6-7、内皮细胞迁移并且在各种保护因素的、内皮细胞迁移并且在各种保护因素的作用下形成纤维帽。作用下形成纤维帽。8-9、纤维帽在各种促炎症因素下破裂或损害、纤维帽在各种促炎症因素下破裂或损害，表面血小板聚集，形成，表面血小板聚集，形成血栓血栓，导致急生冠，导致急生冠脉事件。纤维帽破裂或损伤后，血栓形成，脉事件。纤维帽破裂或损伤后，血栓形成，在各种保护因素的作用下，在血栓的表面形

5、在各种保护因素的作用下，在血栓的表面形成新的纤维帽，使急性冠脉事件，得到新的成新的纤维帽，使急性冠脉事件，得到新的平衡。平衡。Dynamic Balance of atherosclerosis:Therapeutic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-11泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ,

6、 Am J Card, 1998 在越战期间，美国医生在对阵亡的士在越战期间，美国医生在对阵亡的士兵进行解剖时发现，部份人员的血管内壁兵进行解剖时发现，部份人员的血管内壁上已经有了动脉粥样硬化斑块。上已经有了动脉粥样硬化斑块。 我国在我国在“八五八五”期间，中国医科院阜期间，中国医科院阜外心血管病医院等单位的科研人员选取外心血管病医院等单位的科研人员选取327327例例15153939岁北京、南京、宁波渔区居民非岁北京、南京、宁波渔区居民非正常死亡者的新鲜心脏标本，进行病理生正常死亡者的新鲜心脏标本，进行病理生理学比较性研究。结果动脉粥样硬化病变理学比较性研究。结果动脉粥样硬化病变总检出率达总

7、检出率达68.3%68.3%。病理解剖和病理生理动脉粥样硬化累及l大型肌弹力型动脉：主动脉l中型肌弹力型动脉：冠脉、脑动脉、肢体、肾分期l第期:脂质点l第期:脂质条纹期l第期:粥样斑块前期l第期:粥样斑块期l第期:纤维斑块期l第期:复合病变期正常大中动脉血管壁内中外三层的结构图。正常大中动脉血管壁内中外三层的结构图。大中动脉的内膜层有单层内皮细胞层、内皮下组织、内弹力板组成。中层有多层平滑肌细胞组成，因此血管弹性好，具有强大的收缩舒张功能。外膜层有外弹力板、营养血管和神经、外膜组织。血管壁的结构粥样斑块的解剖Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. 中层中层 T淋巴细胞

8、淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）泡沫细胞（组织因子） “激活的激活的” 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+) 正常平滑肌细胞正常平滑肌细胞纤维帽纤维帽内膜内膜脂核脂核管腔管腔粥样硬化斑块分类粥样硬化斑块分类根据斑块性质分为两类：根据斑块性质分为两类： 稳定型斑块 不稳定型斑块 分类的依据： 纤维膜的厚薄 脂质池的大小稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜斑块破裂、血栓形成斑块破

9、裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜分分 期期u无症状期或称隐匿期u缺血期u坏死期u纤维化期临床表现临床表现n主要是有关器管受累后出现的病象n主动脉粥样硬化n冠状动脉粥样硬化n脑动脉粥样硬化n肾动脉粥样硬化n肠系膜粥样硬化n四肢动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA/TIA 下肢缺血下肢缺血跛行跛行临床无症状临床无症状心血

10、管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病实验室检查实验室检查 尚缺乏敏感而又特异性的早期方法 血脂、血糖高 X线 CT 超声 右颈动脉窦部后壁可见一孤立硬斑右颈动脉窦部后壁可见一孤立硬斑, 面积面积为为10.23mm2 中国超声医学杂志中国超声医学杂志2000年第年第16卷第卷第8期期SCA多排多排CTCT造影造影诊诊 断断早期诊断很不容易；出现器官病变，诊断不困难年

11、长患者，血脂异常，造影血管狭窄性病变首先考虑诊断本病鉴别诊断鉴别诊断u主动脉粥样硬化引起主动脉变化和主动脉瘤与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤及纵隔肿瘤鉴别u冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死与其他冠状动脉病变所引起者相鉴别u脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外与其他原因引起的脑血管意外相鉴别u肾动脉粥样硬化所引起的高血压与其他原因的高血压相鉴别防治防治预防为主防止病变发展积极治疗并发症动脉粥样硬化的一、二级预防 A Aspirin（阿司匹林）（阿司匹林） ACEI/ARB B -blocker（ 阻滞剂） Blood pressure control C Cholesterol lowing（降胆固

12、醇） Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育）动脉粥样硬化的药物治疗 调节血脂药调节血脂药 他汀类调脂药（statins） HMG-CoA还原酶抑制剂（3-hydroxy-3-methylglutary Co-enzyme A Reductase Inhibitors），又称他汀类药物，是最为经典和有效的降脂药物，此类药物通过作用于肝细胞抑制HMG-CoA转化为甲基羟戊酸（mevolate，MVA）合成胆固醇的前体之一，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈上调肝细

13、胞上低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）受体密度，降低血浆中LDL，又能增加HDL。 他汀类药物的多向性作用 他汀类药物除降血脂外尚有诸多非降脂作用，即多向性作用。如减缓动脉粥样硬化进程和管腔狭窄、减轻左室肥厚、降低心血管意外危险、降低脑卒中危险、降低糖尿病危险、改善胰岛素抵抗、辅助降压、抗炎、预防老年痴呆等作用。 他汀类药物主要副作用n肝功能损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高，并且这与服用药物的剂量有关。 n最严重的副作用是肌病。肌病一旦发生，病人觉得肌肉疼痛、乏力，CK升高。不过，肌病十分罕见。如果发生了肌病，病人没有重视或者医生未能正确诊断，继续服药就可能进一步导致肌肉溶解和肾功能衰竭，严重者就可能死亡。所幸大多数病人及时发现症状后，立即停药，肌病得到了控制和治疗。 贝特类调脂药贝特类调