“三步联动推进病种临床路径管理

1、“三步联动”推进病种临床路径管理            【关键词】  “三步联动” 病种 临床路径管理    病种临床路径作为一种新的管理模式，受到了广大医院管理者的高度关注，各级卫生行政部门也将此项工作列为医院管理年活动中一项重要内容进行督导检查。我们从2006年初，在一所三级甲等医院实施了引入病例分型管理、医疗流程管理、制定病种临床路径的“三步联动”方案，整体推进了病种临床路径管理。现将体会介绍如下。  

2、;  1  三步联动    1.1  确定疾病种类是启动临床路径的关键环节    如要建立临床路径，确定病种十分重要。一般认为，病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适合实施临床路径。选择常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小、诊断明确、需住院治疗的病种为宜1。为此，我们在该院实施临床路径，病种选择本着五个原则进行：    先外后内：即先选择临床外科手术病种，积累经验后再选择临床内科的非手术病种。先高后低：即先选择占各科室住院患者覆盖率较高的病种，再根据开展情况逐步

3、向覆盖率较低的病种扩展。先急后慢：即先选择临床科室急性单纯性病种，再逐步扩大到慢性复杂性病种。先易后难：即先选择该病种病例分型中的A、B型(单纯普通型和单纯急症型)，再逐步扩展到病例分型中的C、D型(复杂疑难型和复杂危重型)。先少后多：即先选择针对性和操作性强的少部分病种，再逐步扩展到大部分病种。    1.2  引入病例分型管理是做好临床路径的重要基础    病例分型管理，是以病例的病情分类为切入点，将所有的临床病例依据其病情和相应的医疗行为为特征，分为A型(单纯普通型)、B型(单纯急症型)、C型(复杂疑难型)、D型(复杂

4、危重型)。患者在就诊住院时，医师在短时间内根据其病情和特征确定病例分型。由于普通病例与危重病例在诊断技术、卫生资源消耗上差别很大，病例分型对分析医疗质量、医疗费用具有重要实际意义1。所以我们引入病例分型管理，其中一条重要的管理意图，即将病例分型中的A型和B型者纳入病种临床路径管理，从而使病种临床路径管理具有切实可行的针对性和操作性。    1.3  制定优质医疗服务流程是实施临床路径的核心步骤    医疗服务流程是管理路线，病种临床路径是技术路线。管理路线是技术路线推行的前提，技术路线是管理路线落实的保证。如果没有规范的医疗

5、服务流程意识和管理措施，病种临床路径是很难制定和实现的。我们在实施病种临床路径前，依据疾病诊疗护理常规、山西省医疗服务项目价格、卫生部规定的十三项核心制度，对医院的医院战略、医院营销、院前急救、门诊流程、急诊流程、住院流程、临床诊断、临床检验、麻醉与手术、临床护理、药品管理、跟踪服务等核心流程，进行分析，优化并制定了各个流程的具体操作标准，使疾病诊治标准化、规范化和程序化，为整体推进病种临床路径打下了坚实的基础。    在上述“三步联动”指导下，我们分批确定和推行病种临床路径管理工作，步入病种选择有少到多，应用范围由小到大，病种类型由简单到复杂，接受程度由被动到主

6、动的管理过程。    2  四个步骤    “三步联动”各有侧重，互相衔接。我们为此统筹安排分步实施。第一，2006年2月引入管理理念，举办全院医务人员专题培训，指导病种选择和病例分型管理工作，提高病种选择病例分型的符合率。第二，2006年4月，启动优化医疗流程项目管理，邀请全国有关医院管理方面专家，对现有医疗流程进行调研、分析和诊断，提出医疗服务流程存在的问题，制定了医疗服务流程标准。第三，2006年5月，开展病种临床路径的制定工作，成立专家领导组，由科室医疗、护理小组，选择部分病种的临床路径与费用控制初稿，专家组对此认真

7、修改审定，交临床科室进一步的讨论完善，并把拟定的病种临床路径与费用控制请省卫生厅专家组指导把关，最后确定第一批35个病种临床路径方案，并下达各临床科室遵照执行。第四，在病种临床路径方案实施过程中，进行全过程监控和评价，发现问题及时纠正，或修改补充，强化病种临床路径管理的执行力。并在总结完善的基础上，扩大临床路径的应用范围。至2006年9月，我们实施临床路径管理的病种达到135个。2007年6月我们又将临床路径管理的病种扩大到180个。    3  五大特点    在引入病例分型管理、优化医疗服务流程、合理选择疾病种类“三步联

8、动”的基础上，实施病种临床路径管理。概括起来，具有五大特点。    3.1  以质量控制为前提    病种临床路径，是以规范医疗服务行为和流程，减少同一病种不同患者、不同医生的医疗差异，制定出大家遵照执行的病种治疗模式，并实现对其医疗过程的全程监控和实时评价，实现质量管理由终末管理向过程管理的转变，有效地保证了医疗质量和医疗安全。    3.2  以医疗流程为基础    病种临床路径的制定，是在优化医疗服务流程的基础上，依据疾病诊疗护理常规制定技术规范；依

9、据抗菌药物临床应用指导原则制定合理应用抗菌药物的原则；依据病种临床路径的技术路线，确定各种卫材消耗和住院时限；依据山西省医疗服务项目价格，核定费用清单。真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，从而规避了随意简化医疗服务流程或限定价格的弊端。    3.3  以病例分型    病种临床路径的管理，按照病例分型管理的方法，将病例分型中的“单纯普通型和单纯急症型”作为病种临床路径的“入路”依据。同时在治疗过程中根据病种病情的变化或诊断进一步地明确，如果病例分型修正为复杂疑难型或复杂危重型，出现“错路”现象，仍可依据病例分

10、型的原则，解决其“出路”问题，使病种临床路径管理便子操作和执行。    3.4  以临床路径为核心    病种临床路径是单一从确诊入院、检查治疗到治愈出院的全过程，合理选择病种，制定临床路径，是医疗质量管理的核心。如我们对外科手术病种临床路径的制定，大体分为：术前路径(包括术前住院日时限、检查项目、护理级别、用药种类等)；术中路径(包括手术方式、麻醉方式、麻醉用药、术中输血及用药、术中常规卫材消耗、术中特殊用材等)；术后路径(包括入住ICU时限、用药种类及时限、化验检查项目、病理检查、换约次数及分类、护理级别等)。每个病种临

11、床路径都有要求，既有利于修改、补充和完善，又方便于及时评价。    3.5  以费用控制为目标    由于病种临床路径清晰明了，每个项目都有严格的医疗服务收费标准，而且对涉及内容较多的护理收费(包括治疗、床位、陪床、空调、暖气、吸氧、输液等)以及平均住院日也有具体的标准。凡超过病种控制最高费用者，患者不再负担；若低于控制收费，则按实际发生费用结算，从而使病种费用控制的目标，在管理实践中成为可能。    4  效    果   

12、 2006年5月2007年8月，在这一年多的时间里，我们实施的病种临床路径的病种达到180种，收治病例1 229 例，涉及23个临床科室，与2006年同期比较，出院患者平均费用同级别医院中为低下水平，病种单例费用下降20，其中药品收入占医院业务收入为31.7，且没发生1 例医疗差错或纠纷，提高3医疗质量保证了医疗安全，医疗费用控制效果明显。    5  思考与建议    实施临床路径，我们初步取得了一些成绩，但实施过程中有些环节还应引起我们关注：由于患者的个体差异，疾病的发生、发展和转归也明显不同，在实施临床路径过程中常会遇

13、到同样的程序，诊疗效果不同或入院诊断为单病种，诊疗期间又发现新的疾病等情况，此时，我们应及时调整临床路径，并严格按照临床路径实施诊疗活动。    临床路径是一个动态的概念，它不是静止的，一成不变的。为了防止制定临床路径，限制新科技、新技术在临床的开展和使用，医院应组织专家严密论证，制定出较为科学、先进的病种临床路径，并根据医学科学的发展对临床路径及时修订，不断完善、补充和提高。为了杜绝目前有人提出“单病种限价”所产生的“药补药”、“费外费”、“物外物”、“服务打折”等现象的出现，我们没有采用限价管理，而是采用单病种费用控制，合理制定了临床路径，并严格监督管理，对不

14、按路径却无合理理由的诊疗行为进行惩处，以保证路径真正落实到位。    加强医患沟通。制定了临床路径，还应与患者及时沟通，取得患者的支持和配合。如类切口手术，我们不使用或术前0.55 h使用抗菌药物一次，预防手术感染，或根据病情使用非限制性、价格较为低廉的抗菌药物；患者错误认为医院不输液就等于没治疗，使用便宜药认为医院实施临床路径后，不愿意给患者用贵药，为此就要求我们医务人员耐心给患者做好解释工作，取得患者的理解与支持。    定期分析：根据临床路径运行情况，医院每月或每季度组织有关人员定期对临床路径结果进行分析、评估和检查，以使病种临

15、床路径不断改进和完善2，3。评估可以包括以下几个方面：对该病种的效率与质量指标进行分析；对该病种的费用及成本进行卫生经济学的分析评估；对医、护、药及品质有关的项目进行评估；总结影响该病种实施临床路径存在的问题，提出改进措施等。    总之，临床路径作为医疗质量管理的一种模式，真正全面应用于临床还是个新课题，需要医务人员不断研究和发展，大胆尝试和探索，总结经验教训，并从制度上加以规范，不断完善，真正达到合理用药、合理检查、因病施治、合理收费，为患者提供放心、满意的医疗服务。    【参考文献】  1傅征，王耀宗，王文中，等.病例分型研究概述J.中华医院管理杂志，20