第44章小肠疾病

1、第第4444章章 小小 肠肠 疾疾 病病Small Intestine Diseases吴文涌吴文涌安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院主要内容主要内容解剖生理概要解剖生理概要(anatomy) n小肠炎性疾病小肠炎性疾病(inflammatory diseases)n肠梗阻肠梗阻(obstruction)n常见的肠梗阻常见的肠梗阻 n短肠综合征短肠综合征(short bowel syndrome, SBS)n小肠肿瘤小肠肿瘤(neoplasms)n肠外瘘肠外瘘(fistula)第第1节节解剖生理概要解剖生理概要n小肠的解剖小肠的解剖(anatomy)位置位置血供血供淋巴回流淋巴回

2、流神经支配神经支配细胞细胞n小肠的生理小肠的生理(physiology) 消化和吸收消化和吸收(digestion and absorption)屏障功能屏障功能(intestinal barrier function)内分泌功能内分泌功能(endocrine function)小肠运动小肠运动(motion)第第2节节小肠炎性疾病小肠炎性疾病n克罗恩病克罗恩病(Crohns disease)n急性出血性肠炎急性出血性肠炎(acute hemorrhagic enteritis)n肠结核肠结核(intestinal TB)n肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔(ileotyphus)n病因病因不明不明n病理病

3、理肉芽肿性炎症病变，伴有不同程度的纤维化肉芽肿性炎症病变，伴有不同程度的纤维化n临床表现临床表现间歇发作的腹部不适和疼痛；腹泻间歇发作的腹部不适和疼痛；腹泻并发症：肠梗阻；便血；穿孔；潜在恶性变并发症：肠梗阻；便血；穿孔；潜在恶性变n诊断诊断n治疗治疗活动期治疗和维持治疗活动期治疗和维持治疗克罗恩病克罗恩病n病因和病理病因和病理n临床表现临床表现急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状毒症状n诊断和治疗诊断和治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗急性出血性肠炎急性出血性肠炎n病因和病理病因和病理继发性肠结核多见继发性肠结核多见溃疡型和增生型溃疡型

4、和增生型n临床表现临床表现全身表现全身表现腹部症状因病变类型有所不同腹部症状因病变类型有所不同n诊断和治疗诊断和治疗内科治疗内科治疗手术治疗手术治疗肠结核肠结核n病因和病理病因和病理沙门菌属伤寒杆菌沙门菌属伤寒杆菌溃疡型和增生型溃疡型和增生型n临床表现临床表现确诊为伤寒病确诊为伤寒病突然发生右下腹痛，短时间内弥散至全腹，伴突然发生右下腹痛，短时间内弥散至全腹，伴有呕吐、腹胀有呕吐、腹胀n诊断和治疗诊断和治疗手术治疗手术治疗肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔第第3节节肠梗阻肠梗阻n按梗阻发生的原因分类按梗阻发生的原因分类机械性、动力性、血运性和原因不明的假性肠机械性、动力性、血运性和原因不明的假性肠梗阻梗阻n

5、按肠壁血运有无障碍分类按肠壁血运有无障碍分类单纯性和绞窄性肠梗阻单纯性和绞窄性肠梗阻n按梗阻部位分类按梗阻部位分类高位小肠高位小肠( (空肠空肠) )、低位小肠、低位小肠( (回肠回肠) )和结肠梗阻和结肠梗阻n按梗阻程度分类按梗阻程度分类完全性和不完全性肠梗阻完全性和不完全性肠梗阻病因与分类病因与分类n局部变化局部变化梗阻以上肠腔膨胀，压力增加梗阻以上肠腔膨胀，压力增加梗阻以下肠管塌陷梗阻以下肠管塌陷n全身变化全身变化水、电解质和酸碱失衡水、电解质和酸碱失衡血容量下降血容量下降休克休克 呼吸和心脏功能障碍呼吸和心脏功能障碍病理生理病理生理n临床表现临床表现腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便腹痛、

6、呕吐、腹胀和停止排气排便n诊断诊断是否有肠梗阻的存在是否有肠梗阻的存在是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性梗阻是完全性还是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻是什么原因引起的梗阻临床表现与诊断临床表现与诊断n基础治疗基础治疗胃肠减压胃肠减压纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡抗感染抗感染其他治疗：吸氧、生长抑素、镇静剂、解痉剂等其他治疗：吸氧、生长抑素、镇静剂、解痉剂等n手术治疗手术治疗目的：解除梗阻、去除病因目的：解除梗阻、去除病因方式：单纯解除梗阻的手术、肠切除术、肠

7、短路吻方式：单纯解除梗阻的手术、肠切除术、肠短路吻 合术、肠造口或肠外置术合术、肠造口或肠外置术治疗治疗第第4节节常见的肠梗阻常见的肠梗阻 n粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻n肠扭转肠扭转n肠套叠肠套叠n肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病n病因病因先天性和后天性先天性和后天性n分型分型粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻(1)(1)肠袢粘连成团肠袢粘连成团 (2)(2)腹壁粘着扭折腹壁粘着扭折 (3)(3)系膜系膜粘着扭折粘着扭折(4)(4)粘连系带粘连系带 (5)(5)粘连内疝粘连内疝 (6)(6)粘连粘连成角，扭转成角，扭转n症状和诊断症状和诊断n预防预防减少组织损伤，减轻组织炎症反应减少组织损伤，减轻

8、组织炎症反应n治疗治疗适用肠梗阻的治疗原则适用肠梗阻的治疗原则要点是区别属单纯性还是绞窄性，是完全性还要点是区别属单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性是不完全性粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻n病因病因n临床表现临床表现闭袢型肠梗阻加绞窄性肠梗阻闭袢型肠梗阻加绞窄性肠梗阻n治疗治疗及时手术治疗及时手术治疗肠扭转肠扭转n病因与类型病因与类型原发性、继发性原发性、继发性小肠小肠- -小肠型，小肠小肠型，小肠- -结肠型，结肠结肠型，结肠- -结肠型结肠型n临床表现临床表现腹痛、血便和腹部肿块腹痛、血便和腹部肿块n治疗治疗空气、氧气或钡剂灌肠空气、氧气或钡剂灌肠手术治疗手术治疗肠套叠肠套叠n病因与类型病因

9、与类型肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成上静脉血栓形成n临床表现临床表现既往病史既往病史剧烈的腹部绞痛、频繁呕吐、腹泻、腹膜炎体征剧烈的腹部绞痛、频繁呕吐、腹泻、腹膜炎体征n治疗治疗及早诊断、及早治疗及早诊断、及早治疗支持疗法和手术治疗支持疗法和手术治疗肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病第第5节节短肠综合征短肠综合征n正常小肠功能储备强大正常小肠功能储备强大n切除小肠达切除小肠达5050或以上者可引起显著的吸或以上者可引起显著的吸收不良收不良n残存小肠少于残存小肠少于75cm(75cm(有完整结肠有完整结肠) )，或

10、丧失，或丧失回盲瓣、残存小肠少于回盲瓣、残存小肠少于100cm100cm者可产生严重者可产生严重症状症状n超短肠综合征：除了小肠近端还保留超短肠综合征：除了小肠近端还保留202050cm50cm肠管外，其余小肠全部被切除肠管外，其余小肠全部被切除病理生理病理生理n腹泻腹泻n进行性脱水、血容量降低，水、电解质紊进行性脱水、血容量降低，水、电解质紊乱和酸碱失衡乱和酸碱失衡n营养不良：体重下降、肌萎缩、贫血、低营养不良：体重下降、肌萎缩、贫血、低 蛋白血症，各种维生素与电解蛋白血症，各种维生素与电解 质缺乏的症状质缺乏的症状临床表现临床表现n目的：补充营养和纠正水、电解质紊乱和酸碱失目的：补充营养和

11、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡及防止营养支持的并发症，供给肠内营养以获衡及防止营养支持的并发症，供给肠内营养以获得残留小肠的最佳代偿得残留小肠的最佳代偿n三个阶段三个阶段22个月：个月：TPN+TPN+抑制肠蠕动药物抑制肠蠕动药物手术后手术后2 2个月个月至代偿全部完全至代偿全部完全 ，一般需1 12 2年：年：EN+PN,ENEN+PN,EN为主，为主，PNPN为辅为辅至终生：肠外营养支持或特殊的肠内营养至终生：肠外营养支持或特殊的肠内营养n手术手术减缓肠道运行减缓肠道运行增加肠表面积增加肠表面积治疗治疗第第6节节小肠肿瘤小肠肿瘤n发生率仅占胃肠道肿瘤的发生率仅占胃肠道肿瘤的5%n可来源于小肠

12、的各类组织可来源于小肠的各类组织n根据在肠壁的部位可分为腔内、壁间或腔根据在肠壁的部位可分为腔内、壁间或腔外三型外三型n临床表现临床表现不典型不典型腹痛、肠道出血、肠梗阻、腹内肿块、肠穿孔腹痛、肠道出血、肠梗阻、腹内肿块、肠穿孔为常见症状为常见症状特点特点n诊断诊断主要靠临床表现、主要靠临床表现、X线检查和电子小肠镜线检查和电子小肠镜n治疗治疗手术：腹腔镜微创手术；肠壁局部切除；部分手术：腹腔镜微创手术；肠壁局部切除；部分肠切除；根治性切除；短路手术等肠切除；根治性切除；短路手术等放疗放疗化疗化疗诊断与治疗诊断与治疗第第7节节肠外瘘肠外瘘Intestinal Fistulan脱水，电解质和酸碱平衡紊乱脱水，电解质和酸碱平衡紊乱n迅速出现营养不良，甚至恶病质迅速出现营养不良，甚至恶病质n瘘周围皮肤和组织腐蚀糜烂，继发感染和瘘周围皮肤和组织腐蚀糜烂，继发感染和出血，并可引起腹腔内感染出血，并可引起腹腔内感染病理生理病理生理n腹壁有腹壁有1 1个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出体或食物排出n唇状瘘唇状瘘n管状瘘管状瘘n水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡n负氮平衡和低蛋白血症负氮平衡和低蛋白血症n体重下降、皮下脂肪