市政工程变更申报表样表

1、工程变更申报表工程名称： XXXX路道路工程合同编号：承包单位： XXXX工程建设有限公司设变编号：监理单位 ：XXXX监理有限公司变更名称及位置35+94 36+27段清淤换填变更性质提出变更单位XXXX工程建设有限公司变更内容路床范围内淤泥全部清除在 35+9436+27 段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为 32.312m，经清淤后现场实测， 基底标高平均为 30.003m，变更原因清理淤泥厚度 2.309m。工程编号 2007241 的地勘报告中淤泥顶标高 30.8m，淤泥厚度 70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加 32.312-30.003-0.7=1.609

2、m 。处理长度78.8m，宽度平均 17.6m，处理面积 78.817.6=1386.88 。增加工程量：增减造价增减的工程量1、清淤：2231.49m39.97 万元（万元）2、 余方弃置：2231.49m3施工单位监理单位建设单位新区管委会设计单位注：附具体设计变更材料变更说明（清淤换填）35+9436+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为 30.003m，清理淤泥厚度 2.309m。工程编号 2007241 的地勘报告中淤泥顶标高 30.8m，淤泥厚度 70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加 32.312-30.0

3、03-0.7=1.609m 。处理长度 78.8m，宽度平均17.6m，处理面积 78.8 17.6=1386.88 。增加工程量：清淤 2231.49m3，余方弃置： 2231.49m3。此项变更金额为9.97 万元，特此说明。XXXX道路工程项目部年月日工程洽商记录编号工程名称XX市政工程施工单位XX市政有限公司日期XXXX年 XX月 XX日洽商内容：在 35+94 36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为 32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度 2.309m。工程编号2007241 的地勘报告中淤泥顶标高 30.8m，淤泥厚度 70c

4、m，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加 32.312-30.003-0.7=1.609m 。处理长度 78.8m，宽度平均 17.6m，处理面积 78.817.6=1386.88 。根据 002 号工程联系单和业主代表、设计代表和监理现场查勘意见，其段处理方案：1、 路床范围内淤泥全部清除。2、 按原设计方案进行换填施工。一、其段增加工程量（计算式见附件）31、清淤：78.817.6(32.312-30.003-0.7)=2231.49m32、余方弃置：2231.49m二、附件：1、工程联系单 002 号建设单位监理单位设计单位施工单位（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）备注

5、：由洽商提出方填写并注明原图纸号，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。工程设计变更、洽商一览表编号工程名称施工单位变更、洽商序号页数 主要变更、洽商内容单号123技术负责人： XXX填表人： XXXXX年 XX月 XX日XX年 XX月 XX日备注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。工程联系单工程名称 ： XX市 XX道路工程编号：XXX致：监理咨询有限公司（单位）事由：K0+750-K0+415段现浇钢筋混凝土梁C60混凝土试配。内容：C60混凝土配合比申请单、通知单（编号： XXX）已由 XXX试验室签发（附混凝土配合比申请、通知单）。请予以审查和批准使用。单位

6、： XXX市政工程有限公司负责人： XXX日期： XXX年 XX月 XX日工程联系单工程名称： XXXXX路道路工程编号：致：XXXX监理有限公司（监理单位）在 35+9436+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号 2007241的地勘报告中淤泥顶标高 30.8m，淤泥厚度 70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均 17.6m，处理面积 78.817.6=1386.88 。附件：1、处理平面图2、地勘报告3、纵断面图4、工程照施工单位：项目总工：日期：监理单位意见：监理工程师：日期：地勘单位意见：地勘单位代表：日期：设计单位意见：设计单位代表：日期：建设单位意见：建设单位代表：日期：工程变更单工程名称： XX市 XX道路工程致： XXX监理公司（监理单位）由于 为保证非机动车道质量 原因，兹提出 非机动车道的混凝土： 由 AC-16I 改为 AC-13I 工程变更（内容见附件） ，请予以审批。附件 :工程洽商记录（编号： XXX）提出单位： XX市政工程有限公司代 表 人：XXX日期：XX年 XX月 XX日一致意