第10章结核病

1、结核病一、原发性肺结核考点：发病机制原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核X线：肺部原发灶+引流淋巴管炎+肺门或纵隔淋巴结肿大。多见于儿童，青年和成人有时也可见。肺部 原发灶好发于上叶下部和下叶上部。考点：临床表现1. 起病缓慢，长期不规则午后低热、盗汗、消瘦、乏力等2. 咳嗽、3. 融的淋巴结，可岀现压迫和刺激症状。4. 少数患者可伴有结核变态反应。5. 患儿常发ff迟缓、营养不良、消瘦、贫血等。考点：实验室和其他检査1. 实验室检查 血沉：可增髙。 痰涂:抗酸染色阳性率低。 血淸结核抗体多阳性。 痰培：抗酸杆菌培养 支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸

2、染色。2. 结核菌素（简称结素）试验多强阳性。3. 影像学检査X线：“哑铃像”；偶表现为空洞。4. 电子支气管镜或淋巴结活检对原发肺结核诊断有重要意义。考点：诊断与鉴别诊断1. 诊断：临床表现+辅助检査。2. 鉴别诊断与肺炎、肺癌、肺脓肿、淋巴瘤等相鉴别。考点：治疗1全身治疗：营养、休息是治疗的基础。2抗结核化学治疗：化疗原则为早期.规律、全程.适量.联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。特点副作用悼烟阱(INH, H)杀菌剂，最强周围神经炎，偶有肝功能损害嗣福平（RFP, R）杀菌剂畔功能损害、过敏反应陡霉素（SM, S）杀菌剂1听力障碍、肾功能损害、眩晕毗嗪酰胺（PZA, Z）

3、杀菌剂惦功能损害、高尿酸、关节痛乙胺丁醇（EMB, E）抑菌剂球后视神经炎3化学治疗方案2HRZS （E） /4HR方案,总疗程为6个月。4.外科治疗肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化,化疗效果不佳或伴持久性支气管狭窄及肺 不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。二. 血行播散性肺结核考点：发病机制血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后，播散到肺内形成的结核病。多见于儿童和青少年,多为原发性肺结核发展而来，常发生于免疫力低下者。考点：临床表现1. 急性血行播散性：多数起病急骤，常有明显的结核中毒症状（高热伴盗汗、乏力等严重中毒症状）， 多有咳嗽，偶可痰中带血。2业急性及慢性：起病缓慢，常有长期低

4、热、轻度结核中毒症状。考点：实验室和其他检査1. X线检査 急性:表现为两肺野弥漫的直径13mm的粟粒状阴影。HRCT可显示粟粒状病灶,有助于早期诊断* 亚急性及慢性：粟粒大小不等，密度不均，新旧病灶不一，渗出与增殖性病灶相混杂，病灶多见于 两上中肺野。2. 实验室检查（1）急性血行播散性肺结核贫血，血沉常增快。（2）痰结核杆菌阳性率较低，血培养很少结核杆菌生长，抗结核抗体及结核菌素试验对诊断有参考 价值,可行支气管肺泡灌洗液抗酸杆葡涂片或培养可提髙阳性率（3）其他检查 结核性脑膜炎：腰椎穿刺和脑脊液检查，必要时做头颅CT或MRI。 纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检有助于确诊，活检：结核结肖、千酪

5、样坏死可确诊。考点：治疗1. 全身治疗营养，注意休息。2. 抗结核化学治疗急性和亚急性：强化期23个月，采用异烟腓（H）,利福平（R）、毗嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或 乙胺丁醇（E）:巩固期49个月，采用异烟耕（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。3. 肾上腺糖皮质激素用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散性肺结核患者，在应用有效抗结核药物的 同时可使用肾上腺糖皮质激素。三、继发性肺结核考点：发病机制1. 内源性复发:潜伏病灶复燃。2. 外源性重染:再次由感染外界结核分枝杆菌。本型可发生任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。考点：临床表现1. 起病缓慢，咳嗽、咳痰、

6、咯血、胸痛、呼吸困难等症状.2.2. -考点：实验室和其他检査1. 实验室检査贫血，血沉快:结核菌素试验一般为阳性或强阳性，重症免疫力低的病人亦可阴性2. X线检查 病变多发生于肺上叶尖后段、下叶背段,X线影像可呈多形态表现。（1）干酪性肺炎：大叶范囤的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影。该图：呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，成虫蚀样空洞；（2）结核球多见于上叶尖后段,可有钙化及向心性偏心溶解和卫星灶。考点：诊断与鉴别诊断1. 细菌学检査阳性是确诊的依据。菌阴可行气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养。2. 痰菌阴性、X线表现不典型病例，行纤支镜检査,必要时活检或CT引导下经胸壁肺活检可提

7、供重要 诊断依据。3. PPD强阳性反应,血淸抗结核抗体阳性，痰或支气管肺泡灌洗液等的PCR阳性，或肺外组织病理证实 结核病变，均可作为诊断参考。考点；治疗（-）化疗1. 原则：早期、规律、全程、适呈:、联合（防止耐药菌产生）。2. 常用药物3. 统一标准化疗方案每日用药间歇用药（强化+巩固）（强化+巩固）初治涂（+）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R5初治涂(-)2HRZ/1HR2H3&Zs/4H,Rs【经典例题】女，47岁。低热、干咳2周，经胸部X线片诊断为浸润性肺结核。既往有髙血压病史6年，痛风史4年，A.异烟腓C.乙胺酰胺E.链霉素正确答案口服药物治疗。在患者进行抗

8、结核治疗时，应避免使用的药物是B.利福平D.毗嗪酰胺D【经典例题】女，38岁。因低热、咳嗽、痰中带血1个月余，诊断左上肺肺结核，现正规抗结核治疗 已4个月，近1周来食欲减退，肝功能检查示ALT较正常升高4倍。此时应采取的最佳措施是A.加用护肝药B.改用HE+对氨基水杨酸C.改用HE+链鑫素D.停抗结核药物E.改用HE+左氧氟沙星正确答案D肺外结核一一结核性脑膜炎考点：发病机制结核杆菌经血液循环侵入脑膜引起脑膜炎或结核杆菌进入脑内后，在皮质、软脑膜、脑实质、脉络丛 等处形成病灶，当病灶破溃时，结核杆菌进入蛛网膜下隙，引起脑膜炎。考点：分型最常侵犯的是脑膜，同时亦可侵犯脑实质、脑动脉、脑神经和脊髓

9、等，因此临床常见四种类型即：脑膜炎型脑结核球型脑脊髓型混合型。考点：临床表现1头痛：是最常见、最痛苦的症状。2. 呕吐：多为喷射状，无恶心，赢食无关。3. 脑神经损害：临床上以展神经、而神经、视神经、动眼神经损害常见。4. 意识障碍：嗜睡、昏睡和昏迷5. 瘫痪：结核性动脉内膜炎可致偏瘫，脊髓受损表现为截瘫和大小便功能障碍。6. 癫痫：幕上结核瘤，特别是脑皮质内结核瘤常可引起癫痫发作。7. 失明。8. 脑干功能障碍：发生呼吸、循环和瞳孔的改变。9脑疝；以小脑幕切迹病和枕骨大孔病多见。下的知s考点：实验室和其他检査1.脑脊液常规检査 脑脊液压力半数以上压力增高。 脑脊液外观多为无色透明，蛋白含量增

10、髙时则为浑浊的毛玻璃甚至为黄色。 细胞数 多为（300500） X 106/Lo 生化改变 半数以上病人血糖低于2. 5mmol/L,多数患者氯化物降低。2 脑脊液中抗酸杆菌检査检岀率低。3脑脊液PCR检测 阳性率高于常规CSF涂片镜检和培养.诊断结脑敏感性优于其他方法，但存在假 阳性或假阴性。4脑脊液中结核分枝杆菌抗原.抗体检测。5. 酶活性测泄 检测较多的为腺苜脱氨酶（ADA） , ADA大于810U/L对诊断结脑有意义。6. 头颅CT或MRI检查 在无禁忌证时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。MRI检査在病灶显 示方面优于头颅CT。考点：诊断与鉴别诊断（略）脑脊液结核杆菌涂片及培养阳性可以确诊，但阳性率低。考点：治疗1 基础治疗 卧床休息，予髙热量、髙维生素.易消化的食物。2药物治疗 要遵循早期.联合.规律、适量.全程的化疗原则，要选用具有杀菌作用且能顺利通过 血-脑脊液屏障。方案： HRSZ一疗程以1218个月为宜： 复治、复发的病人根据既往用药史选择敏感药物，必要时加用鞘内注药，总疗程18个月以上。3. 肾上腺皮质激素的应用为减少脑脊液渗出、粘连，予泼