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文档简介
1、全科医生签约协议书全科医生(家庭医生团队)签约协议书甲方:鸡西街道卫生服务中心全科医生签字:乙方(家庭成员代表):家庭健康档案号:住址:家庭电话:手机:甲、乙双方共同确走团队为乙方的家庭医生团队。团队成员及手机:1、2、家庭成员及其手机:1、2、甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协 议,接受以下条款的约走:一. 甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务:1.免费基本公共卫生服努项目按照国家基本公共卫生服务项目规范,免费为签约居民 提供国家基本公共卫生服务项目服务。2、重点人群优先签约为签约长期卧床病人、60岁以上行动不便老年人、空 巢老年人、产妇和新生儿、重症精神病、行动不便慢性病、 残疾
2、人等重点人群,根据国家基本公共卫生服务项目规范的 健康管理需求,提供康复训练、功能锻炼、健康教育和行为 T?页等健康管理服务。在社区卫生服务机构内(居委会内)、学校、楼宇等场 所,主动公示家庭医生团队名单、电话(手机)、月艮务项 目、服务时间、服务热线、监督电话等内容,接受签约居民 各种形式的健康咨询,实行首问负责制,根据咨询内容,给 予解答、预约门诊、诊疗建议、联系至上级医院等适当方式 处理。4.个性化服努充分利用签约居民健康档案,针对存在的主要健康问题 和需求,进行健康状况评估,制走个性化健康管理计划,实 行个性化健康干预,开展针对、有效、互动的健康指导,指 导签约居民开展健康自我干预,5
3、. 预约服努签约居民通过电话、书面、网络等多种形式进行预约, 在约定时间段内利用其签约家庭医生团队的门诊服务,享受 优先就诊等优惠政策。同时可通过预约,向签约居民免费提 供国家基本公共卫生服务项目服务。6. 首诊服努采取适宜技术、适宜设备和基本药物,为签约居民优先 提供一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确、病情稳走的 慢性病防治一体化服务,帮助解决常见健康问题。提供医疗 卫生服务上的便利,享受优先就诊、优先转往上级医院、高 比例医疗保险报销等优惠政策,引导签约居民选择首诊在社 区,逐步完善社区首诊制度。7. 转诊服努根据签约服务居民的病情”如超出社区卫生服务中心诊 疗能力,立即开具转诊单,通过
4、与上级医院双向转诊渠道, 转到二、三级医院,接受上级医院更快捷、更方便、更专 业、更有效的诊疗及健康保健服务;二、三级医疗机构要完 善并落实双向转诊制度,指走专门部门负责,对社区转诊对 象进行预约诊疗,开设绿色通道,免收挂号费,并制走减免 诊疗费等优惠政策,保证转诊患者得到及时、便捷、合理的 诊治。二. 服务时间提供签约服务时间原则上应为社区卫生服务机构工作时 间,鼓励居民主动到社区卫生服务机构接受签约服务内容。 上门服务时间应在社区卫生服务机构工作时间进行。鼓励利 用休息时间为签约居民提供健康咨询等健康管理服务。三、甲方收费标准按每人每年收取服务费,具体标准按地市物价、卫生等 部门的规定执行。属于国家基本公共卫生服务项目范畴的全 部免费,其余部分按照现行物价部门批准的基层医疗服务项 目价格收取费用,并开具正规发票。四. 乙方接受服努项目成员1:服务项目:(写序号)成员2:服务项目:(写序号)成员3:服务项目:(写序号)五、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己 的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证沟通 畅通,积极配合甲方的服务。六、协议双方可通过协商,增加、细化服务项目,如涉 及收费项目,则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字 之日起生效,有效期为年。期满后如需解约,
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