妊娠急性脂肪肝

1、病案总结病案总结临临 床床 特特 点点妊娠晚期妊娠晚期 年龄是年龄是3030岁岁+-+- 初产妇初产妇呕吐、腹痛、白细胞升高、呕吐、腹痛、白细胞升高、BPC BPC 下降、下降、AMYAMY升高升高 肝功能异常（胆红素升高、转氨酶升高、血氨升高）、肝功能异常（胆红素升高、转氨酶升高、血氨升高）、肾损害、尿酸升高、凝血功能改变、腹水肾损害、尿酸升高、凝血功能改变、腹水/ /腹腔血肿，腹腔血肿，超声肝脏脂肪变超声肝脏脂肪变(NO Or Yes)(NO Or Yes)。产后症状明显产后症状明显妊娠急性脂肪肝诊治的一些临床问题妊娠急性脂肪肝诊治的一些临床问题定义定义妊娠期急性脂肪肝是发生于妊娠晚期妊娠

2、期急性脂肪肝是发生于妊娠晚期 ，也有最早有到，也有最早有到2222周周2626周的报道。发病的平均年龄是周的报道。发病的平均年龄是2626岁，平均的岁，平均的孕周是孕周是3535到到3636周。初产妇多见，男胎多见，多胎妊娠周。初产妇多见，男胎多见，多胎妊娠多见。是妊娠晚期一个特发性致死性的疾病。多见。是妊娠晚期一个特发性致死性的疾病。流行病学流行病学从流行病学上来说，最新从流行病学上来说，最新的的大规模的统计是大规模的统计是英国的前瞻性的研究，它的英国的前瞻性的研究，它的发病率发病率是是1/20000左右，左右，国内国内深圳地区的数据是深圳地区的数据是1/22500。产前大约占。产前大约占2

3、/3，有一些是产后，有一些是产后发现的发现的。早期的死亡率早期的死亡率50%到到80%，后来有下降。目前，后来有下降。目前国内外文献，深圳地区的死亡率是国内外文献，深圳地区的死亡率是10.3%。围产儿围产儿19.6%，大部分的死亡率是，大部分的死亡率是15%到到18%。英国的。英国的UKOSS它的死亡率就是它的死亡率就是1.8%。 妊娠期特发疾病妊娠期特发疾病妊娠期特发疾病不多，一个是早年的话妊娠期特发疾病不多，一个是早年的话HELLPHELLP综合综合征，征， 另一个疾病就是妊娠期急性脂肪肝。另一个疾病就是妊娠期急性脂肪肝。一经诊断就要终止妊娠。实际上大部分病人在你终一经诊断就要终止妊娠。实

4、际上大部分病人在你终止妊娠以后，疾病是在继续进展的。最后可以出现止妊娠以后，疾病是在继续进展的。最后可以出现肝肾功能不全、肝性脑病等多器官功能衰竭肝肾功能不全、肝性脑病等多器官功能衰竭病因与病理改变病因与病理改变 1 1妊娠期急性脂肪肝病因不清，目前国内外公认的观妊娠期急性脂肪肝病因不清，目前国内外公认的观点是：可能与长链的三羟基辅酶点是：可能与长链的三羟基辅酶A A脱氢酶的缺乏。脱氢酶的缺乏。在血中，胎儿处理不了的脂肪酸就交给母亲去处理。在血中，胎儿处理不了的脂肪酸就交给母亲去处理。 母亲也是有遗传缺陷的。胎儿长到一定的体重要处母亲也是有遗传缺陷的。胎儿长到一定的体重要处理的脂肪酸多了。这个

5、时候到了一定程度，处理不理的脂肪酸多了。这个时候到了一定程度，处理不了的脂肪酸急剧的沉积在母亲的肝脏。这就导致母了的脂肪酸急剧的沉积在母亲的肝脏。这就导致母亲的肝脏各种功能都消失了。比如说蛋白质的合成亲的肝脏各种功能都消失了。比如说蛋白质的合成功能，凝血因子的合成功能，胆红素的代谢功能，功能，凝血因子的合成功能，胆红素的代谢功能，氨基酸的代谢功能等等。氨基酸的代谢功能等等。病因与病理改变病因与病理改变 2 2 病理改变跟普通的脂肪肝不同，它是病理改变跟普通的脂肪肝不同，它是一个微囊泡的脂肪病变。病理特点是一个微囊泡的脂肪病变。病理特点是肝细胞脂肪滴不会把细胞核挤到旁边肝细胞脂肪滴不会把细胞核挤

6、到旁边去，细胞核在中间，跟普通的肝炎的去，细胞核在中间，跟普通的肝炎的改变是不一样的。改变是不一样的。临床表现临床表现 1 1首发的症状，就是烦渴，与抗利尿激素分泌的减少首发的症状，就是烦渴，与抗利尿激素分泌的减少有关，还有乏力、呕吐等上消化道症状，有有关，还有乏力、呕吐等上消化道症状，有15%15%到到20%20%的病例是没有自觉症状的。但检查有异常，凝的病例是没有自觉症状的。但检查有异常，凝血功能障碍、转氨酶升高、胆固醇都升高，血功能障碍、转氨酶升高、胆固醇都升高，接着就出现黄疸、凝血功能障碍和多器官功能不接着就出现黄疸、凝血功能障碍和多器官功能不全。全。 黄疸，大部分黄疸是轻中度的黄疸黄

7、疸，大部分黄疸是轻中度的黄疸, ,不伴瘙痒。多数黄疸是因不伴瘙痒。多数黄疸是因实验室检查发现胆红素升高，以直接胆红素升高为主。胆红实验室检查发现胆红素升高，以直接胆红素升高为主。胆红素升高不像病毒性肝炎升高那么明显。总胆汁酸也高，但尿素升高不像病毒性肝炎升高那么明显。总胆汁酸也高，但尿胆原尿胆红素阴性，作为诊断的一个特点胆原尿胆红素阴性，作为诊断的一个特点 尿胆红素和尿胆原是肾小管分泌的，肾小管受到损害后，尿胆红素和尿胆原是肾小管分泌的，肾小管受到损害后， 胆胆红素是肾小管分泌的，肾小管受到损害，不分泌胆红素了，红素是肾小管分泌的，肾小管受到损害，不分泌胆红素了，血中的胆红素很高，尿里面的胆红

8、素是阴性。血中的胆红素很高，尿里面的胆红素是阴性。 患者入院时如果是尿胆红素是阴性的，说明疾病是比较重的，患者入院时如果是尿胆红素是阴性的，说明疾病是比较重的，经过治疗，她的尿胆红素成为阳性。如果入院时尿胆红素是经过治疗，她的尿胆红素成为阳性。如果入院时尿胆红素是阳性，就可能进展到尿胆红素是阴性，最后再转为尿胆红素阳性，就可能进展到尿胆红素是阴性，最后再转为尿胆红素阳性这一疾病演变过程阳性这一疾病演变过程。临床表现临床表现 2 2临床表现临床表现 3 3转氨酶的升高，转氨酶升高也很少超过转氨酶的升高，转氨酶升高也很少超过8 8倍的。它是倍的。它是一个肝细胞在短期内游离脂肪酸占据，导致肝脏无功一

9、个肝细胞在短期内游离脂肪酸占据，导致肝脏无功能。我们救治的时候就是要度过这个能。我们救治的时候就是要度过这个7 7到到1010天的无肝天的无肝期。期。血氨，血氨， 血氨高于正常值。血氨高于正常值。临床表现临床表现 4 4 肾脏功能损害出现的很早，是这个病有一个最重要肾脏功能损害出现的很早，是这个病有一个最重要的特点就是它，肾功能，早期就可以出现肌酐的升的特点就是它，肾功能，早期就可以出现肌酐的升高，此时病人可能无明显自觉症状。高，此时病人可能无明显自觉症状。 妊娠的晚期，孕妇对肌酐的清除率是增加的，由于妊娠的晚期，孕妇对肌酐的清除率是增加的，由于肌酐清除率上升，肌酐应该下降，比正常低。肌酐清除

10、率上升，肌酐应该下降，比正常低。有一半的病人合并其他并发症，比如说妊高症，还有一半的病人合并其他并发症，比如说妊高症，还有很多血压升高是终止妊娠以后反应出来的。有很多血压升高是终止妊娠以后反应出来的。临床表现临床表现 5 5凝血功能损害是最重要的改变。抗凝血酶凝血功能损害是最重要的改变。抗凝血酶IIIIII的活性下的活性下降，凝血四项的测定异常，其中最重要的是纤维蛋白降，凝血四项的测定异常，其中最重要的是纤维蛋白酶原的下降，很多是在病人不知不觉的情况下发生的，酶原的下降，很多是在病人不知不觉的情况下发生的，一查纤维蛋白原明显降低。一查纤维蛋白原明显降低。 血糖低，但并不是所有的病人都低，从它的

11、发病机理血糖低，但并不是所有的病人都低，从它的发病机理上来说，病人处理脂肪酸有障碍，脂肪酸的氧化有障上来说，病人处理脂肪酸有障碍，脂肪酸的氧化有障碍的话，机体对能量需求的供应能力就不足，过多的碍的话，机体对能量需求的供应能力就不足，过多的消耗葡萄糖就导致低血糖。消耗葡萄糖就导致低血糖。 乳酸也高，重症的病人由于无氧酵解高，所以产乳酸乳酸也高，重症的病人由于无氧酵解高，所以产乳酸高。妊娠脂肪肝患者肾功能受到了损害。高。妊娠脂肪肝患者肾功能受到了损害。临床表现临床表现 6 6血常规：外周血白细胞升高是血液浓缩的结果，大部血常规：外周血白细胞升高是血液浓缩的结果，大部分病人入院的时候血小板是不低的，

12、在治疗的时候，分病人入院的时候血小板是不低的，在治疗的时候，血小板是下降的。血小板是下降的。影像学：影像学：检出率大约只有检出率大约只有30%30%。妊娠期脂肪肝。妊娠期脂肪肝B B超大超大家应该看到雪花状、点状的改变，应该是脂肪肝的家应该看到雪花状、点状的改变，应该是脂肪肝的改变很明显，实际上大部分病人是阴性的。且改变很明显，实际上大部分病人是阴性的。且B B超的超的诊断阳性率低于诊断阳性率低于CTCT和核磁共振。总得影像学检出率和核磁共振。总得影像学检出率也只有也只有30%30%。 如果病人很年轻，没有营养性或者营如果病人很年轻，没有营养性或者营养不良性养不良性 酒精性脂肪肝的这种可能性，

13、不像年龄大酒精性脂肪肝的这种可能性，不像年龄大的。一旦入院后的。一旦入院后B B超或者磁共振显示肝脏脂肪样变，超或者磁共振显示肝脏脂肪样变，就要怀疑是妊娠期急性脂肪肝。当然要排除，如果就要怀疑是妊娠期急性脂肪肝。当然要排除，如果患者是患者是3535岁岁3636岁，岁，B B超脂肪肝，不一定是由于妊娠超脂肪肝，不一定是由于妊娠导致的妊娠期肝脏的脂肪样改变，可能是营养学的导致的妊娠期肝脏的脂肪样改变，可能是营养学的原因。原因。临床表现临床表现 7 7临床表现临床表现 8 8 肝穿肝穿：风险太大，病人不接受，一般来说，风险太大，病人不接受，一般来说，现在已经不做肝穿了，要做往往也是疾病现在已经不做肝

14、穿了，要做往往也是疾病好了以后。好了以后。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1 1 诊断主要是根据症状及实验室检查。诊断主要是根据症状及实验室检查。发病前数天，有上消化道的症状。重要的症状就是口发病前数天，有上消化道的症状。重要的症状就是口渴，疲倦，有恶心有呕吐。渴，疲倦，有恶心有呕吐。有有10%10%到到20%20%的人是没有症状的。的人是没有症状的。病理的诊断是金标准，但现在国内外已经不主张对这病理的诊断是金标准，但现在国内外已经不主张对这一类病人进行肝穿或者活检来明确诊断了。因为这个一类病人进行肝穿或者活检来明确诊断了。因为这个凝血功能障碍的时候对病人的风险很大，而且病人也凝血功能障碍的时候

15、对病人的风险很大，而且病人也不容易接受。不容易接受。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2 2既往低血糖、黄疸，尿胆红素是阴性，白细胞升高既往低血糖、黄疸，尿胆红素是阴性，白细胞升高诊断不准确。诊断不准确。 诊断标准诊断标准 病理诊断是金标准，但临床做不到，用排除的方病理诊断是金标准，但临床做不到，用排除的方法。法。SwanseaSwansea诊断标准：呕吐；腹痛；烦渴多尿；诊断标准：呕吐；腹痛；烦渴多尿；脑病；总胆红素脑病；总胆红素1 4mol1 4molL L；血糖；血糖4 mmol340mol340molL L；外周血白细胞计数；外周血白细胞计数1111109109L L；腹部超声示腹水或亮肝；

16、腹部超声示腹水或亮肝；ALT/ASTALT/AST42 U42 UL L；血氨；血氨47mol47molL L；肾脏；肾脏损害：血酐损害：血酐150mol150molL L；凝血功能障碍：；凝血功能障碍：PT PT 14 s14 s，APTTAPTT34 s34 s；肝组织活检显示微泡脂肪；肝组织活检显示微泡脂肪变性。符合变性。符合66项者可诊断为项者可诊断为AFLPAFLP。排除其他即排除其他即可诊断可诊断 重症肝炎：这些患者大多数肝炎标志物是阴性的，当重症肝炎：这些患者大多数肝炎标志物是阴性的，当然也有极少数是阳性的。病毒性肝炎出现肾损害的时然也有极少数是阳性的。病毒性肝炎出现肾损害的时间

17、非常晚。间非常晚。 到了肝衰竭的时候才出现肝肾综合征。到了肝衰竭的时候才出现肝肾综合征。HELHELL LP P综合征：主要是发生在肝脏的微血管溶血病，综合征：主要是发生在肝脏的微血管溶血病，而且它的血小板减少非常明显。而且它的微血管溶血而且它的血小板减少非常明显。而且它的微血管溶血的证据很明显。的证据很明显。 血中的游离血红蛋，血中的游离血红蛋，AFLPAFLP的病人，的病人，血中游离血红蛋白也高，但是血中游离血红蛋白也高，但是HELPHELP综合征的病人会综合征的病人会更高一些，而且更高一些，而且DICDIC的表现很明显。而的表现很明显。而HELPHELP凝血四凝血四项的改变与妊娠期急性脂

18、肪肝比改变没有那么明显，项的改变与妊娠期急性脂肪肝比改变没有那么明显，而且出现没有那么早。而且出现没有那么早。鉴别诊断鉴别诊断 1 1 胰腺炎胰腺炎 通过淀粉酶就可以诊断了。通过淀粉酶就可以诊断了。AFLPAFLP的病人很的病人很早就出现肾损害，很早就出现纤维蛋白原的下降。早就出现肾损害，很早就出现纤维蛋白原的下降。 鉴别诊断鉴别诊断 2 2 治疗及预防治疗及预防终止妊娠：据国内外文献报道，这是目前产科唯一一终止妊娠：据国内外文献报道，这是目前产科唯一一经诊断就要立即终止妊娠的疾病。终止妊娠晚了，就经诊断就要立即终止妊娠的疾病。终止妊娠晚了，就关系到母儿的预后。关系到母儿的预后。 终止妊娠以后，对症支持治疗。终止妊娠以后，对症支持治疗。终止妊娠的方式，怎样快就怎样终止妊娠。终止妊娠的方式，怎样快就怎样终止妊娠。轻症一般来说不需要进行血浆置换，一般补充凝血因轻症一般来说不需要进行血浆置换，一般补充凝血因子