高危病人的麻醉前准备

1、Company LOGO盛德日新 博学济世 高危择期手术病人的麻醉前评估和准备高危择期手术病人的麻醉前评估和准备济宁医学院附属医院麻醉科济宁医学院附属医院麻醉科张志龙张志龙盛德日新 博学济世 手术相关专业的发展手术相关专业的发展 临床麻醉面临的新挑战临床麻醉面临的新挑战 ？l医疗设施的进步医疗设施的进步+ +手术技能的提高手术技能的提高既往既往 不能手术不能手术手术手术 ！l老年病人手术和麻醉逐年增加老年病人手术和麻醉逐年增加, ,8080岁的老年病人增岁的老年病人增加更显著！加更显著！脑干等禁区脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤部分晚期肿瘤 显微镜显微镜腔镜腔镜盛德日新 博学

2、济世 麻醉专业的发展麻醉专业的发展 l麻醉设备进步麻醉设备进步+ +实施和管理水平提高实施和管理水平提高原原 不能麻醉不能麻醉麻醉！麻醉！l临床麻醉从手术室临床麻醉从手术室病人病人门诊麻醉和监护麻醉门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人缺乏人员和技术员和技术)心梗心梗脑梗并后遗症脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人岁以上高寿老年人多器官功能不全多器官功能不全新生儿手术新生儿手术门诊门诊介入治疗室介入治疗室内科内科盛德日新 博学济世 误区与困境误区与困境l指望病人及家属知晓风险指望病人及家属知晓风险 “有风险但生命不保却没有想有风险但生命不保却没有想到到！” l指望手术医师知晓风险指望手术医师知晓风险 “我手术

3、能做我手术能做, ,风险让麻醉医师告风险让麻醉医师告诉诉！”l指望相关专业的内科医生：指望相关专业的内科医生： 心内科医生：心内科医生：可以耐受麻醉和手术！可以耐受麻醉和手术！手术恢复后再检查确诊！手术恢复后再检查确诊！神经内科医生：神经内科医生：目前病情稳定！目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术可以耐受麻醉和手术！呼吸内科医生：呼吸内科医生：可以实施全身麻醉！可以实施全身麻醉！只要避免术中缺氧！只要避免术中缺氧！盛德日新 博学济世 l困境困境: :忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理病理生理状态生理状态” l困境困境: :一旦出现医疗纠纷一旦出现医疗纠纷

4、, ,陷入家属和陷入家属和“相关专家相关专家”的质的质疑之中？疑之中？静息状态下的静息状态下的“稳定稳定” 与与麻醉手术过程中的麻醉手术过程中的“非稳定非稳定”麻醉前情况稳定麻醉前情况稳定且且手术常规进行手术常规进行 盛德日新 博学济世 中枢神经系统（脑梗死、晕厥）疾病中枢神经系统（脑梗死、晕厥）疾病 心血管系统疾病心血管系统疾病 极高危猝死病人极高危猝死病人 呼吸系统疾病呼吸系统疾病主要主要内内容容盛德日新 博学济世 临床病例临床病例男性男性,77岁岁,因因复发性疝复发性疝拟行拟行手术治疗手术治疗. 现病史现病史: :3周前脑梗死复发住院治疗周前脑梗死复发住院治疗, ,现现偶感头昏、头痛偶感

5、头昏、头痛. 因疝复发转普因疝复发转普外治疗外治疗. 既往史既往史: :2年前年前脑梗死脑梗死, 无后遗症无后遗症;约约10年前腰椎压缩性骨折年前腰椎压缩性骨折; ;高血压高血压2020余余年年 麻醉会诊麻醉会诊: :神清、神清、肥胖肥胖; Bp160/110mmHg、ECG示示心肌缺血心肌缺血,血常规：血常规：Hb150g/l，HCT48%; 拜阿司匹林拜阿司匹林+川弓嗪治疗川弓嗪治疗建议调整血压建议调整血压1周周,神内神内会诊会诊! 神内会诊神内会诊: :目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！ 麻醉麻醉: : 麻醉前用药麻醉前用药: :luminal0.1g+

6、scopolamine0.1mg; 诱导和维持诱导和维持: :丙泊酚丙泊酚+ +芬太尼芬太尼+ +阿曲库铵阿曲库铵;维持维持: :丙泊酚丙泊酚+ +瑞芬瑞芬太尼太尼 脑梗死择期手术脑梗死择期手术盛德日新 博学济世 体征体征: :诱导诱导前前BP160/106mmHg插管前插管前BP100/50mmHg插管时插管时BP1 17 70/110mmHg0/110mmHg切皮前血压切皮前血压90-100/60-75mmHg,90-100/60-75mmHg,持续持续30min;30min;P P变化变化显著显著:52-104:52-104次次/min/min苏醒期苏醒期: :术毕自主呼吸恢复术毕自主呼

7、吸恢复, ,保护性反射恢复保护性反射恢复, ,30min30min转入转入ICUICU:3h后未苏醒后未苏醒+双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等急行急行MRI: :右右侧大侧大面积脑梗死面积脑梗死急急救救7272h h后死亡后死亡！严重纠纷严重纠纷: : 医疗事故？医疗事故？( (病情稳定病情稳定+ +专科医师说可以耐受麻醉和手专科医师说可以耐受麻醉和手术！术！) ) 外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑说老人麻醉后常见脑梗！梗！ 盛德日新 博学济世 鉴定：鉴定： 手术有适应症手术有适应症, ,操作无异常！麻醉方法正确！操作无异常！麻醉方法正确！ 问题

8、问题: :术前准备不充分术前准备不充分; ;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关关-必须重视已存脑梗死围术期复发的风险必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! ! 如何评估和准备如何评估和准备?盛德日新 博学济世 脑梗死复发的危险因素与准备脑梗死复发的危险因素与准备脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ 长期卧床：长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！尽量下床活动和运动肢体！ 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！推迟择期手术！ 麻醉前高血压、麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染

9、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！控制不理想！ 研究表明研究表明: :未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高著增高盛德日新 博学济世 高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： 病程大于病程大于2020年年( (血管病理改变！血管病理改变！) ) 舒张压长期高于舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者没有治疗者或治疗但血压波动较大者 围术期如果出现较长时间低血压围术期如果出现较长时间低血压( (下降下降30%)30%)则脑梗死发生率则脑梗死发生率50%50%临

10、床研究临床研究: :不论年龄、性别和类型不论年龄、性别和类型, ,高血压与脑梗死的发生呈正相关高血压与脑梗死的发生呈正相关! !多国家多中心研究表明多国家多中心研究表明: :高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素因素盛德日新 博学济世 控制高血压控制高血压：稳定稳定5-75-7d 降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下以下 降压药降压药首选首选钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI和和受体阻滞药受体阻滞药 大宗病例研究表明大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险其脑梗死的风险性下

11、降性下降30% 欧洲的一项多临床资料显示欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在老年人血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低可以明显降低围术期脑梗死发生率围术期脑梗死发生率 新近研究表明新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易但低血压更易诱发脑梗死诱发脑梗死! 盛德日新 博学济世 糖尿病：是围术期脑梗死的的糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素第三个独立危险因素 糖尿病人加重高血压、高脂血症糖尿病人加重高血压、高脂血症, ,增加血液黏度和血栓形成的机率！增加血液

12、黏度和血栓形成的机率！ 围术期血糖控制目标：围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：循证医学认为：围术期血糖围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最重要脏器并发症和死亡率最低！低！呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程, ,促使血管内凝血及血栓促使血管内凝血及血栓形成形成研究表明研究表明: :老人长期卧床易并发呼吸道感染老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死围术期脑梗死控制感染控制感染！盛德日新 博学济世 酗酒酗酒:麻醉前酗酒者麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性肌收缩性 临床观察表明临床观察

13、表明:引发围术期脑梗死的引发围术期脑梗死的第一个独立危险因素第一个独立危险因素 多导致多导致青年、中年青年、中年突发脑梗死突发脑梗死 吸烟吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起可引起Bp,PLT聚集和聚集和血栓形成血栓形成 偱证研究表明偱证研究表明:成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素 比酗酒的危害更大比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增使缺血性中风的风险增 加加3-4倍倍 戒烟与禁酒戒烟与禁酒: :建议至少建议至少2W2W以上以上！盛德日新 博学济世 该类择期手术的麻醉时机该类择期手术的麻醉时机病程病程1 1M内脑梗死患者

14、麻醉和手术内脑梗死患者麻醉和手术“加重病情加重病情” 研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需34W34W恢复恢复“正常正常” . . 临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！ 盛德日新 博学济世 高危脑梗死择期手术高危脑梗死择期手术男性男性,68岁岁,因因胆囊结石、胆囊炎反复发作胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行拟行手术治疗手术治疗. 现病史现病史:1W前胆囊炎发作住院治疗前胆囊炎发作住院治疗,近几天近几天感头昏、感头昏、手发麻手发麻.禁食禁食5d,睡睡眠差眠差! 既往史既往史:高血压高

15、血压20余年余年,间断治疗间断治疗 麻醉访视麻醉访视:神清、诉头昏神清、诉头昏;肥胖肥胖;Bp100/60mmHg;P96次次/min;心肺听诊心肺听诊无异常！无异常！ 神神内会诊内会诊: :可以耐受麻醉和手术！可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部建议术后颈部超声超声和和脑脑MRMR！ 盛德日新 博学济世 手术医生和病人家属强烈要求手术手术医生和病人家属强烈要求手术第二天常规全身麻醉下胆第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术囊切除术手术! 但术毕病人但术毕病人2h2h意识未恢复意识未恢复苏醒延迟？苏醒延迟？MRI+ +全院会诊：脑全院会诊：脑梗死！梗死！ 纠纷纠纷: : 家属家属:全身麻醉失误导致病人

16、昏迷！全身麻醉失误导致病人昏迷！ 医院医院:疾病病理过程疾病病理过程(MRI:脑梗死脑梗死;颈部颈部B超超:颈动脉颈动脉、椎椎动脉狭窄动脉狭窄）盛德日新 博学济世 专家意见专家意见： 手术的适应证和操作正确！麻醉方法和急救处理恰手术的适应证和操作正确！麻醉方法和急救处理恰当！当！ 主要问题主要问题 麻醉评估和准备不足麻醉评估和准备不足(患者头昏和手麻等异常表患者头昏和手麻等异常表现未重视！现未重视！) 未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险！未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险！盛德日新 博学济世 麻醉管理麻醉管理相关因素相关因素 非适度脑灌注压：非适度脑灌注压：低血压低血压( (有创动、静脉监测有创动

17、、静脉监测) ) 非适度脑灌注量：非适度脑灌注量：低血容量和低血容量和低血压低血压；过度通气致脑血管痉挛过度通气致脑血管痉挛(P(PETETCOCO2 2) ) 非适度血液稀释度非适度血液稀释度( (Hct和和Hb监测监测) )过度通气的利弊？过度通气的利弊？ 目前认为：过度通气可以适度降低颅内压（一般目前认为：过度通气可以适度降低颅内压（一般11.5h） 但不适度过度通气：但不适度过度通气：PaCO230s 正常匀速登楼正常匀速登楼2-3层层,心率增快心率增快15-20次次/min,呼吸频率加快呼吸频率加快10-15次次/min 一次不间断登楼一次不间断登楼4个楼面或者个楼面或者6min步行

18、步行500m以上以上 大宗资料大宗资料:屏气试验是简便而客观的指标屏气试验是简便而客观的指标!10s以下常不能耐受麻以下常不能耐受麻醉和手术醉和手术!盛德日新 博学济世 准确的运动实验准确的运动实验(国外常用国外常用) 临床意义：能较准确地反映呼吸循环储备功能临床意义：能较准确地反映呼吸循环储备功能 具体具体方法：平板运动实验或蹬车运动试验方法：平板运动实验或蹬车运动试验 观察指标：最大氧耗量观察指标：最大氧耗量(VO2max)或峰值氧耗量或峰值氧耗量(VO2peak) 流行病学：流行病学：VO2max20ml/kg/min耐受任何麻醉手术耐受任何麻醉手术 VO2max11-15ml/kg/m

19、in开胸手术后并发症开胸手术后并发症 机率机率 VO2max10ml/kg/min开胸手术麻醉禁忌开胸手术麻醉禁忌盛德日新 博学济世 该类择期手术的麻醉思考该类择期手术的麻醉思考下列情况下择期手术：推迟并详细评估和准备下列情况下择期手术：推迟并详细评估和准备 呼吸道感染：感冒呼吸道感染：感冒3d内内 静态肺功能：静态肺功能：MVV%45%、RV/TLC%65%、FEV1%40% 肺实质功能：肺实质功能：PaCO250mmHg或或PaO260mmHg 心肺联合功能心肺联合功能: 屏气试验屏气试验10s VO2max10ml/kg/min 盛德日新 博学济世 高水平的麻醉医生理应是麻醉专家和急救专家、药学家、内科高水平的麻醉医生理应是麻醉专家和急救专家、药学家、内科急诊医生！急诊医生！ 目前临床麻醉的专业水平发展很快！但同时对麻醉的安全提出目前临床麻醉的专业水平发展很快！但同时对麻醉的安全提出更高要求！更高要求！ 目前临床麻醉安全理应由自己主导和把关！目前临床麻醉安全理应由自己主导和把关！ 目前我们的主要不足在于综合内科相关知识的积累和更新！目前我们的主要不足在于综合内科相关知识的积累和更新！