肠内营养与肿瘤营养ppt课件

1、1;. 营养是生物生长、修复、功能之源营养是生物生长、修复、功能之源2;. 蛋白质与生命的所有形式有关蛋白质与生命的所有形式有关 机体的每一个细胞都含有蛋白质机体的每一个细胞都含有蛋白质 的成份并且不断地被消耗与更新的成份并且不断地被消耗与更新 3;.临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 4050%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良 老年老年 病病 人人 50% 50% 呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45% 炎炎 性性 肠肠 病病 50%50% 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 85%85% 危危 重重 病病 人人 40% -100%40% -100%4;.营养不良的原因营养不良的原因食欲减退食

2、欲减退消化功能受损或吸收不良消化功能受损或吸收不良额外丢失额外丢失-创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎合成代谢下降，蛋白质合成减少合成代谢下降，蛋白质合成减少分解代谢增加分解代谢增加5;.持续高分解代谢持续高分解代谢 肌肌 肉肉 群群 内内 脏脏 蛋蛋 白白 器器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 应应 感感 染染多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODSMODS）6;. 医生与护士缺少有关营养医生与护士缺少有关营养 学知识的教育己经成为病人营学知识的教育己经成为病人营 养养 治治 疗的主要障碍之一疗的主要障碍之一 S.P. ALLISON (ESPEN主席主席 2002)7;.营养支持

3、是病人治疗营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分中不可缺少的部分8;.临床营养支持的目的临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构维持 氮平衡保持 瘦肉体促进病人康复9;.肠外营养肠外营养1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人年代以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要的营养需要1968年年 Dudrick, Wilmore 倡导了倡导了 “Intravenous Hyperalimentation”1970s 肠外营养狂热期肠外营养狂热期1980s 肠外营

4、养疑惑期肠外营养疑惑期 并发症并发症1990s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用10;.TPN实施的难点实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染并发症：导管感染和肠源性 感染感染淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷11;.肠内营养肠内营养 自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养无法给予营养19701970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法喂养方法12;.1970年年临床应用临床应用 太空膳食

5、太空膳食 (space diet) 化学确定膳食化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食要素膳食 (elemental diet)1980s 肠功能的再认识肠功能的再认识1990s 肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期13;.1980s 对肠功能有重新认识对肠功能有重新认识Alexender 烧伤病人的肠源性感染烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterial translocation14;.肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子（营养因子（trophic factorstrophic fac

6、tors）经门静脉进入肝脏）经门静脉进入肝脏促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性 15;.16;.ASPEN（1993）17;.1971-2002年年 营养支持病人营养支持病人38375例例 5/d-80/d; 180/y-2000/y 肠外营养肠外营养:肠内营养肠内营养 9:1 4:618;. 肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径 肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径19;.20;.营养喂养

7、途径营养喂养途径肠道可用时肠道可用时 全部或部分全部或部分 鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下 20+Cm 灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂， 肠蠕动促进药物肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时肠道功能未恢复时 应用肠外营养应用肠外营养 导管感染率高导管感染率高21;.肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barrier function)粘膜屏障粘膜屏障 (mucosal barrier)免疫屏障免疫屏障 (immune barrier)生物屏障生物屏障 (biological barrier)22;.注重组织特异性营养因子作用注

8、重组织特异性营养因子作用膳食纤维、短链脂肪酸膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鸟氨酸精氨酸、鸟氨酸细菌细菌-微生态营养微生态营养亚油酸亚油酸23;.谷氨酰胺谷氨酰胺占游离氨基酸池的占游离氨基酸池的60%组织特需营养组织特需营养（ Tissue specific nutrient ）特点特点：水溶液不稳定，易水解，不耐高温水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺24;.谷氨酰胺谷氨酰胺 半必需氨基酸半必需氨基酸 含量较多含量较多维持氨平衡维持氨平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养免疫与肠上皮细胞

9、的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体精氨酸、谷胱甘肽的前体25;.精氨酸精氨酸 (Arginine)半必需氨基酸半必需氨基酸维持氮平衡维持氮平衡促进创伤愈合促进创伤愈合 羟脯氨酸羟脯氨酸改善免疫功能改善免疫功能 T细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞自然杀伤细胞自然杀伤细胞26;.n-3 脂肪酸脂肪酸 (ALA EPA DHA)降低细胞因子降低细胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的产生的产生 抗炎作用抗炎作用减低创伤感染减低创伤感染降低降低 PGE2 的产生的产生27;.核苷酸核苷酸 (Nucleotides)核苷酸缺乏导致免疫抑制核苷酸缺乏导致免疫抑制供给核苷酸能恢复供给核苷酸能恢复T淋巴细胞功能淋巴

10、细胞功能免疫机制尚不清楚免疫机制尚不清楚28;.29;.建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口30;.肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制肠道吸收功能的限制31;.中心法则中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术给予途径的艺术如果肠

11、道有一部分消化功能，就利用这一部分如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能消化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合32;.肠内营养发挥作用的最低剂量肠内营养发挥作用的最低剂量如果有如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用经肠营养即可达到口服饮食的作用重危病人肠内营养的作用：药理作用重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用营养支持作用33;.If the gut function,use the gut!如果肠道有点作用就要

12、利用它如果肠道有点作用就要利用它34;.腹腔间腹腔间综合征综合征（Abdominal Compartment Syndrome ACS)35;.腹水腹水肠胀气肠胀气36;.Kron诊断标准诊断标准1、腹内压、腹内压25mmHg（或（或30cmH2O）2、有下列一项或多项、有下列一项或多项少尿少尿肺动脉压增高肺动脉压增高缺氧缺氧心输出量减少心输出量减少低血压低血压 酸中毒酸中毒 3、腹部减压能改善临床症状、腹部减压能改善临床症状 37;.1 1级级 一般无需处理一般无需处理2 2级级 根据临床情况而定根据临床情况而定, ,若少尿、无尿、若少尿、无尿、 缺氧、气道压升高应严密监护缺氧、气道压升高应

13、严密监护3 3级级 大多数需手术减压大多数需手术减压4 4级级 立即行腹腔减压术立即行腹腔减压术ACS的治疗的治疗38;.ACS的手术治疗的手术治疗腹腔减压术腹腔减压术 严重治疗唯一方法是腹腔减压术严重治疗唯一方法是腹腔减压术为防止减压术后大量无氧代谢产物进入血液循环引起再灌注综合征为防止减压术后大量无氧代谢产物进入血液循环引起再灌注综合征, ,可预防性应可预防性应用少量碳酸氢钠及甘露醇用少量碳酸氢钠及甘露醇; ;在减压过程中可使用血管收缩剂来防止血压突然下降。在减压过程中可使用血管收缩剂来防止血压突然下降。患者经保守治疗后生存率为患者经保守治疗后生存率为37.5%,37.5%,而经腹腔减压术

14、治疗生存率为而经腹腔减压术治疗生存率为71%71%。39;.液体复苏扩容液体复苏扩容 对器官功能维护十分重要。利尿药对对器官功能维护十分重要。利尿药对IAH/ACSIAH/ACS有害无益。一般情况下，肺动脉楔有害无益。一般情况下，肺动脉楔压、中心静脉压升高，心输出量下降，提示液体过多，应予利尿。但在压、中心静脉压升高，心输出量下降，提示液体过多，应予利尿。但在IAH/ACSIAH/ACS情况下则相反，要求给予液体输入，而不是利尿情况下则相反，要求给予液体输入，而不是利尿40;.If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can

15、 be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果肠道有功能，就应使用肠道如果肠道有功能，就应使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了! 41;.新世纪趋势新世纪趋势4向肠内营养支持方式转化向肠内营养支持方式转化4提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的 需要而不必满足热量的需要需要而不必满足热量的需要4利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用4应用生长因子增加

16、营养物质的作用应用生长因子增加营养物质的作用4预防性营养，即择期手术前开始营养支持预防性营养，即择期手术前开始营养支持。42;.展展 望望临床营养支持将随科学的发展而进步临床营养支持将随科学的发展而进步营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（n-3n-3）的作用将有更多的研究）的作用将有更多的研究营养基因组学（营养基因组学（nutrigenomicsnutrigenomics）、营养蛋白质组学（）、营养蛋白质组学（nutriproteomicsnutriproteomics）的研究）的研究已经开始已

17、经开始43;.44;.肿瘤病人的营养支持肿瘤病人的营养支持45;.目前肿瘤治疗的现状目前肿瘤治疗的现状46;.营营 养养 摄摄 入入 不不 足足 47;. “由于新药的不断涌现和集落刺激因子、淋巴因子、成分输血由于新药的不断涌现和集落刺激因子、淋巴因子、成分输血支持治疗的发展，使临床支持治疗的发展，使临床医生可以将以往的医生可以将以往的常规剂量常规剂量提高数倍，从而使治愈率有相当幅度的提高，对以往指提高数倍，从而使治愈率有相当幅度的提高，对以往指定的最适剂量也应重新评价。更重要的是临床医生正在将实验研究的重大成果迅速地用定的最适剂量也应重新评价。更重要的是临床医生正在将实验研究的重大成果迅速地

18、用于临床，在常见肿瘤甚至罕见肿瘤的治疗上也积累了丰富的经验于临床，在常见肿瘤甚至罕见肿瘤的治疗上也积累了丰富的经验。48;. 当前无疑是一个十分激动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，我们将有可能看到当前无疑是一个十分激动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治愈的全过程。很多肿瘤从不能治疗到能够治愈的全过程。” 1993年 S. Carter49;.癌症病人营养不良发生率癌症病人营养不良发生率g50-80%50-80%的癌症病人存在营养不良的癌症病人存在营养不良g45%45%的癌症病人的体重下降超过的癌症病人的体重下降超过10%10%g营养不良是营养不良是2

19、2%22%癌症病人直接死亡原因癌症病人直接死亡原因50;.恶病质定义恶病质定义 以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床/ /代谢综合征。包括身体各组织器官消耗代谢综合征。包括身体各组织器官消耗与萎缩，水电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。与萎缩，水电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。临床表现：临床表现： 苍白苍白 消瘦消瘦 皮肤松弛、肌肉严重萎缩皮下脂肪显著减少（有时水肿可能掩盖这一皮肤松弛、肌肉严重萎缩皮下脂肪显著减少（有时水肿可能掩盖这一体征体征）51;.恶病质最常见于上消化道肿瘤，胰腺癌与肺癌也常并发严重恶病质恶病质最常见于上消化道肿瘤，胰腺癌与肺癌也常并发

20、严重恶病质70%70%癌症患者在疾病终末期出现恶病质癌症患者在疾病终末期出现恶病质恶病质病人无法接受积极的手术或非手术治疗恶病质病人无法接受积极的手术或非手术治疗恶病质是恶病质是5%-23%5%-23%终末期癌症病人直接死因终末期癌症病人直接死因不可解释的体重下降可能是恶性疾病的临床症状之一不可解释的体重下降可能是恶性疾病的临床症状之一52;.癌性恶液质的危害性癌性恶液质的危害性严重影响肿瘤病人的生活质量严重影响肿瘤病人的生活质量 不利于手术化疗放疗的实施不利于手术化疗放疗的实施癌症病人死亡的主要原因之一（癌症病人死亡的主要原因之一（22%22%）53;. 营养不良营养不良 感染发生率感染发生

21、率 免疫抑制免疫抑制54;.恶性肿瘤病人营养支持治疗的重要性恶性肿瘤病人营养支持治疗的重要性 营养肿瘤学营养肿瘤学Nutritional oncology55;.肿瘤病人营养支持的目的肿瘤病人营养支持的目的 改善营养改善营养 提高免疫力提高免疫力 保护肠屏障保护肠屏障56;. 对肿瘤病人进行营养支持的目的不是治癌，而是治疗营养不良或恶液质。用手术、化疗、对肿瘤病人进行营养支持的目的不是治癌，而是治疗营养不良或恶液质。用手术、化疗、放疗及其他生物治疗根除或抑制肿瘤生长是首要的，营养支持是为手术、化疗、放疗放疗及其他生物治疗根除或抑制肿瘤生长是首要的，营养支持是为手术、化疗、放疗等提供机体耐受的基

22、础，提高治疗成功率，减少治疗的并发症、死亡率和副作用。等提供机体耐受的基础，提高治疗成功率，减少治疗的并发症、死亡率和副作用。 中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，22（11）：）：202；200257;.1993年年ASPEN癌症病人营养支持原则癌症病人营养支持原则一、癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素一、癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗抗癌治疗 依据专家组的经验，经协商得出的共识依据专家组的经验，经协商得出的共识 58;.二、营养良好或仅有轻度营养不良，并预期自然饮食足够的癌症病人在手术、化疗或放疗二、营养良好或仅有轻度营养不良，并预期自然饮食足够的