高血压的实验室检查(外聘检验科主任)

1、高血压的实验室高血压的实验室检查检查20132013年世界卫生日：控制你的血压年世界卫生日：控制你的血压1730万万2008年估计有1730万人死于心血管病。80%80%超过80%的心血管病死亡发生在低收入和中等收入国家。2330万万到2030年，几乎有2330万人将死于心血管病。50年来明显上升趋势2亿高血压患者每10个成年人中有2人患有高血压高血压在中国高血压在中国高血压的并发症高血压的并发症心肌梗死心力衰竭卒中慢性肾脏病外周动脉疾病高血压的现状发病率高发病率高致残率高致残率高致死率高致死率高知晓率低知晓率低治疗率低治疗率低控制率低控制率低诊断性评估诊断性评估确诊高血压识别继发高血压的原因

2、确诊高血压估心血管危险，靶器官损害和临床伴随情况。2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults，JNC8 血压(mm/Hg)其他危险因素，靶器官损害其他危险因素，靶器官损害和疾病和疾病正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891级高血压级高血压SBP 140-149或或DBP 90-992级高血压级高血压SBP 160-170或或DBP100-1093级高血压级高血压SBP180或或DBP 110无其它风险因素无其它风险因素低危中危高危1-2个其他危险因素个其

3、他危险因素低危中危中-高高危3个其他危险因素个其他危险因素低-中危中-高危高危高危靶器官损害、慢性肾脏病靶器官损害、慢性肾脏病3级或糖尿病级或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危症状性心血管疾病、慢性肾症状性心血管疾病、慢性肾病病4 级或糖尿病伴器官损害级或糖尿病伴器官损害或其他危险因素或其他危险因素很高危很高危很高危很高危2013 ESH/ESC guidelines for themanagement of arterial hypertension90%原发性高血压10%继发性高血压高血压，你找对病因了吗？继发性高血压的临床指征和诊断继发性高血压检查手段继发性高血压检查手段血浆肾素活性血浆

4、肾素活性血和尿醛固酮血和尿醛固酮血和尿皮质醇血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血尿儿茶酚胺，尿17羟皮质类固醇动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测高血压五项高血压五项血浆肾素血浆血管紧张素血浆醛固酮血浆皮质醇血浆促肾上腺皮质激素肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统RAASRAAS系统检测的适应症系统检测的适应症中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者1症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动搏动不对称性减弱或者缺失，腹部听到粗糙的血管杂搏动不对称性减弱或者缺失，腹部听到粗糙

5、的血管杂音，近期明显怕热音，近期明显怕热/多汗多汗/消瘦消瘦/血尿血尿/明显蛋白尿等）明显蛋白尿等）2降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高制良好但近期内又明显升高3急进性高血压和恶性高血压患者急进性高血压和恶性高血压患者4下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺皮质轴（肾上腺皮质轴（HPAHPA轴）轴）皮质醇的昼夜节律临床意义分析临床意义分析 血浆血浆醛固酮升高醛固酮升高 醛固酮降低（或正常）醛固酮降低（或正常） 肾素增高（或正常） 继发性醛固酮增多症（肝硬化、肾病、心功能不全、妊娠中毒症、失钠性肾炎、肾血管性高血压

6、病、神经性厌食、Bartter综合征） 原发性肾上腺机能不全（阿狄森病）肾素减低 原发性醛固酮增多症、ACTH依赖性醛固酮增多症 17-羟化酶缺乏症，地塞米松依赖性高血压、一部分原发性高血压 肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断1、肾实质性高血压：存在肾素、肾实质性高血压：存在肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活化醛固酮系统活化2、肾血管性高血压：存在肾素、肾血管性高血压：存在肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活化醛固酮系统活化 3、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质）（肾上腺皮质）4、嗜铬细胞瘤、嗜铬细胞瘤（肾上腺髓质）（肾上腺髓质

7、）临床意义分析临床意义分析原发性醛固酮增多症（简称原醛症，原发性醛固酮增多症（简称原醛症，PA）是）是1954年由年由Conn JW首次报道的一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆首次报道的一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床综合征，又称醛固酮水平为主要特征的临床综合征，又称Conn综合征，它综合征，它是一种继发性高血压，其发病年龄高峰为是一种继发性高血压，其发病年龄高峰为3050岁，女性病人岁，女性病人多于男性多于男性原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症醛固酮肾素比值（醛固酮肾素比值（ARR=Aldosterone to Renin Ratio)例如：例如：P

8、AC（ng/dl）/PRA （ng/ ml/h)）25，高度提示原醛症的可能，高度提示原醛症的可能，而而PAC/PRA350，则可基本确诊原醛症，则可基本确诊原醛症如果同时运用下述标准如果同时运用下述标准: PAC/PRA30, PAC20ng/dl, 其诊断原醛症的灵其诊断原醛症的灵敏性为敏性为90%，特异性为，特异性为91% 腺瘤也和正常人一样，其醛固酮分泌可有波动，因此计算腺瘤也和正常人一样，其醛固酮分泌可有波动，因此计算PAC/PRA比值比值时，时，最好用立位最好用立位2h测定值，其诊断符合率较卧位值高测定值，其诊断符合率较卧位值高Mulatero P et al., J Clin E

9、ndocrinol Metab2004; 89: 1045-1050采用采用ARR方法之后方法之后PA病人检出率的变化病人检出率的变化肾素活性检测（肾素活性检测（PRA）1、反应温度2、酶反应时间3、PH值（5.7）4、质控：由于常规质控品不能监控酶反应阶段，故采用留 样核查进行质量控制肾素活性检测为何这么麻烦？肾素原与肾素的免疫结构非常相似肾素浓度检测的问世肾素浓度检测的问世1、EDTA血浆直接检测2、单克隆抗体双夹心法3、操作简单 省时省力4、不受不受PH值影响，值影响， 无需加入阻断剂无需加入阻断剂5、溯源至、溯源至WHO IS 68/356RAAS系统-立卧位实验普通饮食，采血前卧床过

10、夜或卧位普通饮食，采血前卧床过夜或卧位1.52h后再采血，以后再采血，以EDTA-K2 抗凝抗凝 保持立位，活动保持立位，活动2h（暂禁食、禁水），（暂禁食、禁水），2h后采血，抗凝剂同卧位后采血，抗凝剂同卧位激发试验：在基础状态下采血后，给受试者注射呋塞米（速尿），按激发试验：在基础状态下采血后，给受试者注射呋塞米（速尿），按0.7mg/kg体重比例，最大剂量不超过体重比例，最大剂量不超过50mg，保持立位，活动，保持立位，活动2h（暂禁食、（暂禁食、禁水），禁水），2h后采血，后采血，卧位卧位立位立位HPA系统-节律实验如何申请实验？如何申请实验？停了药病人的血压怎么办？停了药病人的血压怎

11、么办？要直立行走这么久，病要直立行走这么久，病人的其他治疗怎么办？人的其他治疗怎么办？抽好的样本如何保存？抽好的样本如何保存？分析前18.5-47%.18.5-47%.分析中分析后46-68.2%46-68.2%15%15%医生的申请医生的申请钠摄入量：钠摄入量： 患者应普钠饮食三天后再进行患者应普钠饮食三天后再进行检测，钠摄入量高会降低检测，钠摄入量高会降低PRAPRA和和ALDALD的水平，而摄入量低则的水平，而摄入量低则能使其提高能使其提高 患者应测定取血前患者应测定取血前2424小时尿钠小时尿钠含量，以供分析结果时参考含量，以供分析结果时参考患者的准备：患者的准备：药物的选择药物的选择

12、 影响实验的药物影响实验的药物可选择的替代药物可选择的替代药物影响ARR 药物（至少停用药物4 周以上）螺内酯、依普利酮、阿米洛利及氨苯喋啶; 排钾性利尿剂; 来源于甘草的产品( 如甘草类糖果，嚼用烟草) 。如维拉帕米缓释剂、肼苯哒嗪( 合用维拉帕米缓释剂，避免反射性心动过速) 、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。可能影响检测的降压药物（停用可能影响检测的降压药物至少1周以上） 肾上腺素能阻断剂、中枢2激动剂( 如可乐定和 甲基多巴) 、非甾体类抗炎药; 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、肾素抑制剂、二氢吡啶钙离子通道拮抗剂。降低直接肾素浓度( DRC)（建议改用其他有效的避孕方法，停

13、口服避孕药。）口服避孕药和激素替代疗法( HRT) 状态。建议改用其他有效的避孕方法，停口服避孕药。影响影响ARRARR检测的药物检测的药物样本的采集和转运采集的时间和体位，样本量，避免溶血和脂血样本应尽快离心(不要低温离心)，并将血浆于20 冷冻保存，测定前迅速解冻至室温长期低温保存的血浆标本的血管紧张素水平会升高，影响检测结果如不能及时送检需冷藏分分析析后后的的结结果果分分析析血压140/110,肾脏B超未见异常。服用倍他乐克，科素亚3天，血压控制正常。病病 例例王王XX，男，男，57岁，以岁，以“发现高血压八年，间断头晕、发现高血压八年，间断头晕、下肢水肿半年下肢水肿半年”为主诉入院。为主诉入院。ACTH、皮质醇测定：提示无节律、皮质醇轻度升高、皮质醇测定：提示无节律、皮