4实性肺部结节阴影的临床处理策略

1、病 例l 男性，61岁，吸烟史40年，无临床症状实性肺部结节阴影的临床处理策略陈 总医院全军呼吸病研究所定 义l 1996年， Fleischner Society专业名词命名委员会定义肺结节（nodule）“Round opacity, at least moderately well marginated and no greater than 3 cm in um diameter”“边界较清楚的直径3cm的圆形不透明的病灶”Radiology. 1996, 200(2):327-331分 型实性结节solid亚实性或混合性结节subsolid or mixed部分实性结节part so

2、lid无实性或磨结节non-solid or ground-glass分 型孤立性肺结节solitary pulmonary nodule SPN多发型肺结节multiple pulmonary nodules MPN目前国际公认的SPN定义指肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径3cm，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大或肺内其他异常的病变N Engl J Med. 2003, 348:25352542.sSPN的恶性可能9个LDCT筛查研究 的SPN肺癌 率（%）综合分析，sSPN的恶性率为10.7%CHEST 2007; 132:94S107S内 容l 影像特点l 患者高危因素l 良恶性鉴别的多

3、因素模型l 临床处理策略Ø 观察与应用抗生素Ø 其他Ø 手术肺肺鳞癌l 74岁男性，吸烟史40余年，左上叶sSPN,术后病理肺鳞癌转移癌l 肺部转移性恶性结节常为多发，但也可见到单个转移性结节病灶类 癌l 类癌多发生于大气道，约20%发生于肺外周，表现为sSPN，瘤内钙化发生率<10%错构瘤l 多位于肺周边和低垂部分，边界清， 可有浅分叶，刺，约50%可显示脂肪成分，25%有钙化，呈典型的爆米花样或斑点状结 核l 多位叶尖后段和下页背段，边界清楚密度较高的球形影， 内额有小溶解区和钙化，周围可有灶和局限性胸膜增厚肺曲霉菌病结节型结节病l 仅2.4-4%的患者

4、表现为结节型结节病（nodular sarcoidosis），更多见于青年（20-40岁）、非裔 人、女性l CT多表现为双侧多发边界不清的1-4cm结节，更常见于肺门周围和肺外周，可有 征（galaxy sign）Lung 2009, 187(1):915.动静脉畸形脂质性肺炎良恶性鉴别-影像特点l 大小l 密度l 形态l 外形特征：边缘清晰粗糙、分、毛刺征、空泡征、支充气征、征、胸膜牵拉征直 径CHEST. 2013; 143(3):825839密 度亚实性结节较实性结节的恶性可能性更高CHEST 2007; 132:94S107S密 度-钙 化CHEST 2013; 143(3):825

5、839弥漫性钙化l 多见于 病变型钙化l 多见于 病变，在SPN中的发生率低“爆米花样”钙化l 多见于 病变，如错构瘤层状钙化l 多见于 病变脂质密度l CT值在-40至-120间表明为脂质密度，60%的错构瘤中可见形态-多形性l 多形 变多为 ，如纤维化，局限性肺不张边缘光滑l 边缘光滑多为 病变，但仍有小部分边缘光滑的SPN为恶 变CHEST. 2013; 143(3):825839边缘粗糙l 边缘粗糙表明肿瘤沿肺泡壁侵袭，多见于肺 分l 肿瘤在肺小叶内扩散，瘤体各部生长速度的不同，或生长的同时遇有或支的阻碍形成分叶l 分的阳性值80%，25%的 病变如错构瘤可有分毛刺征l 短毛刺和棘突为

6、肿瘤细胞向邻近肺实质浸润，支 鞘或局部淋巴管受累，或肿瘤的促结缔组织生成反应的纤维带。阳性 值88- 94%l 病变边缘亦可 刺，多较长、柔软， 增生的纤维结缔组织所形成，如 瘤和结核球的毛刺为纤维包膜外增厚的小叶间隔空泡征l 空泡征由未被肿瘤组织占据的肺组织， 状癌结构间的含气腔隙，小气道阻塞，残存的肺泡腔隙，肺泡腔破坏、扩大、融合所致支充气征l 支被肿瘤组织包绕，未完全塌陷，或瘤组织在细支表面呈伏壁式生长而不充盈管腔，也可为扩张的细支征l 肿瘤组织向支鞘或小叶间隔浸润生长，瘤体内纤维组织增生或瘢痕形成牵拉邻近向瘤体集中所致胸膜牵拉征l 胸膜牵拉征是由于小叶间隔增厚受阻引起的纤维化以及肿瘤细

7、胞淋巴道和胸膜所致晕 征l 晕征多见于 病变，如肺曲霉菌病、西肉瘤、肉芽肿病、炎（）和转移性肉瘤l 肺因伏壁式生长也可出现晕症 灶l灶多见于肉芽肿性炎，如结核空 洞l 空化可在坏死性恶性结节如鳞状细胞癌中看到l 也可见于 的SPN如脓肿，性肉芽肿，炎，淋巴细胞性间质性肺炎，早期的细胞组织细胞增生症， 肺梗死内 容l 影像特点l 患者高危因素l 良恶性鉴别的多因素模型l 临床处理策略Ø 观察与应用抗生素Ø 其他Ø 手术患者高危因素l 来自于肺癌筛查研究Ø 氡气Ø 职业 ： 硅、镉、石棉、砷、铍、铬、柴油烟雾、镍、煤 烟、 Ø 肿瘤病史&

8、#216; 肺癌 史Ø COPD或肺间质纤维化病史Ø 二手烟：二手烟的 风险 极大的可变性，因此不列为单独的风险因素患者高危因素Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):363-72.内 容l 影像特点l 患者高危因素l 良恶性鉴别的多因素 模型l 临床处理策略Ø 观察与应用抗生素Ø 其他Ø 手术肺结节良恶性 模型Mayo Clini mProbability of malignancy = 100 ×e(X)/(1 + e(X) )X =(0.0391 × age in y

9、ears) + (0.7917 × smoking history) + (1.3388 × cancer history) + (0.1274 × nodule diameter) + (1.0407 ×spiculation) + (0.7838 × upper lobe) - 6.8272AUC=0.767Arch Intern Med 1997;157:849855.其他三个得到较广泛验证的肺结节良恶性模型Author, yearInclusion/Exclusion criteriaSubjects, NAgeMen, %Nodule

10、 size, mmPrevalence of malignancy,%Herder, 20055Inclusion: Indeterminate SPN referred for PET in academic center in Netherlands, 1997- 2001Exclusion: Prior malignancy within 5 years, unknown history of malignancy orunknown final diagnosis10664 (mean)range 32 to 855810 (n=33)11-20 (n=42)21-30 (n=31)5

11、8Schultz, 20086Inclusion: Veterans with 7-30 mm nodule referred for PET Exclusion: Lung mass, atele is, pneumonia, pleural effusion, thoracic lymphadenopathy or bony abnormality on CXR or chest CT; no chest CT; unknown final diagnosis or diagnosis prior to PET scan15167±10(mean±SD)96median

12、 15(range 7-30)44Isbell, 20117Inclusion: Focal pulmonary lesion treated by surgical resectionExclusion: Known metastaticcancer, unknown nodule size18963 (median)range 54-7250median 24(range 15-40)73A Guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-120S主流模型的参考变量JThoracOncol. 2014, 9(10):1477-1484模型l 模型

13、 的准确性与临床 水平相似，但模型 与的相关性很差，可能表明模型能提供其他独特的 l 模型的选择最好能基于目标人群特征、模型使用的方便性、模型验证的程度等因素l 当前模型的 价值仍有限， 临床需求内 容l 影像特点l 患者高危因素l 良恶性鉴别的多因素模型l 临床处理策略Ø CT随访与应用抗生素Ø 其他Ø 手术肺癌筛查研究中大部分肺结节通过CT随访被证实为 NLST研究CT筛查组初筛1年后2年后筛查人数263092471524102CT阳性人数7肺癌人数270168211N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409CT随访-病灶自

14、行缩小或消失62岁，男性，无临床症状3 后随访，病灶自行消失，考虑炎症CT随访-病灶 l 74岁男性，食管癌，发现左下肺7mm实性结节，随访2年半后结节 ，考虑 。CT随访-病灶增大随访6 增大，病理证实为直径4mm SPN随访观察回顾性分析（n=440）多个学会的指南推荐<5mm或5mm的结节不需要随访l 直径4mm、没有肿瘤病史、没有免疫相关疾史的结节增大的几率非常小，研究者认为小于12月的CT随访观察没有必要。J Thorac Imaging 2005;20:59CT随访-倍增时间NELSON研究倍增时间恶性风险>600 days低400-600 days中<400 d

15、ays高<30 性可能性大30-400天，恶性可能性大>400 性可能性大良恶性鉴别-抗生素应用抗生素治疗后随访，2 病灶缩小，6 病灶消失，考虑 抗生素应用：I-ELCAP经验回顾基于I-ELCAP经验回顾和之前的ELCAP数据，研究者推荐对CT筛查发现为斑片状实变影和非结节型阴影给予抗生素治疗，并在 2内复查CT基线筛查后2月第1年筛查后2月l 80% （8/10）的呈斑片状实变影患者在复查中发现病灶缩小或消失， 仅29%（4/31）的呈结节影患者病灶缩小或消失。l 95%（18/19）的呈斑片状实变影患者在复查中发现病灶病灶缩小或消失，仅55%（11/20）的结节影患者病灶缩

16、小或消失。l 80例接受抗生素治疗的患者未见严重不良反应，51%（41/80）的患者因 性治疗病灶缩小或消失而停止了后续检查，未见再次变大，未 发现恶 变Chest2006;129;1039-1042抗生素应用研究-回顾性研究应用未应用ORP抗生素抗生素所有患者24/7260/2211.330.46（n=293）33%27%有效率有症状患者12/2928/1001.780.44（n=129）41%28%Ø 可惜的是研究并未就结节特征（直径和密度）进行分层分析Ø 这些数据暂不支持在SPN患者应用抗生素，但是结果有待前 瞻性研究的验证CHEST 2010; 137(2):369

17、-375内 容l 影像特点l 患者高危因素l 良恶性鉴别的多因素模型l 临床处理策略Ø CT随访与应用抗生素Ø 其他Ø 手术其它l 影像Ø MRIØ PET和PET/CTl 导航技术+微创活检Ø CT引导 肺穿刺活检Ø EBUS和EBUS-GSØ 电磁导航支 镜Ø支 镜良恶性鉴别-MRIMeta分析-敏感性83%Acad Radiol 2014; 21:2129良恶性鉴别-MRIMeta分析-特异性80%Acad Radiol 2014; 21:2129MRI的问题l 在鉴别方面表现出了一定的价值l 需要

18、通过大样本研究来建立标准的检查、分析和标准（阈值）良恶性鉴别-PET/CT敏感性高，特异性不足Radiology. 2008 Mar;246(3):772-82良恶性鉴别-双 PET/CT双 PET/CT与相PET/CT的敏感性和特异性相似，主要问题在于目前缺乏统一的定量阈值标准，因此入选的各研究之间异质性较大。Acad Radiol 2012; 19:153158PET/CT的问题l PET 直径8-10mm结节的敏感性不足l 原位 、类癌和 ，PET可能出现假结果l 炎症反应（结节病、类风湿结节）或 （真菌、分枝杆菌 ）， PET可能出现假阳性结果CT引导 肺穿刺活检n=67敏感性97%，

19、特异性100%，准确率97%，敏感性和准确率随SPN直径增大而升高European Journal of Radiology. 2011, 79 (2011) e85e89CT引导 肺穿刺活检准确性93.0% ，气胸发生率47.3%，发生率20%，均为轻度。JThoracOncol.2012, 7: 143150超声支 镜EndobronchialUltrasound,EBUSl EBUS是将超声探头通过支镜进入、支管腔，通过实时超声扫描，获得、支管壁各层次以及周围相邻脏器、的超声图像，可用于粘膜下、管壁内、气道外周病灶的异常变化以及定位周围型病灶。凸面探头（convex probe，CP）

20、径向探头（radial probe，RP）CP-EBUSRP-EBUSCP-EBUSl CP-EBUS的超声探头和镜体远端融合，顶端外径6.9 mm，有模式，可观察病灶的血供及其周围的情况，可进行实时下的病灶活检，明显提高了穿刺的准确性和安全性，主要用于纵膈和肺门淋巴结、大气道周围病灶的活检。RP-EBUSRP-EBUS-TBLB SNPSystematicReviewandMeta-Analysisl 敏感性73%，特异性100%，阳性似然比26.84， 似然比0.28l 敏感性与病灶大小有一定相关性Eur Respir J 2011; 37: 902910带导向鞘的超声支镜Endobron

21、chialUltrasonographywithAGuideSheath,EBUS-GS带导向鞘的超声支 镜EndobronchialUltrasonographywithAGuideSheath,EBUS-GSEBUS-GS用于SNP的 发表时间和作者探头外径病灶数阳性数率2004, Kurimoto, et al1.7mm15011677.3%2004, Kikuchi, et al1.4mm241458.3%2005, Asahina, et al1.4mm301963.3%2007, Yoshikawa, et al1.4mm1237661.8%2007, Yamada, et al1

22、.4mm15810667.1%2008, Asano, et al1.4mm322784.4%2008, Fielding, et al2.0mm1409366.4%2010, Mizugaki, et al1.4mm1077469.2%2012, Ishida, et al1.4mm654264.6%2012, Fielding, et al1.7mm和2.0mm332266.7%总计86258968.3%电磁导航镜ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBEur Respir Mon, 2010, 48, 256271.电磁导航镜Electromag

23、neticNavigationBronchoscopy,ENBEur Respir Mon, 2010, 48, 256271.电磁导航 镜ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBCT扫描 : à DICOMCD计划制定:à 程序准备及解剖结构分析导航 :Tx Scope (2.8mm) àBx/Tx电磁导航 镜ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBENB- 率64.9%Respiration. 2014;87(2):165-76.ENB-准确性73.9%Respiration. 2014;87(2):165-76.支 镜Virtual Bronchoscopic Navigation, VBNVBN SystemSet pointsDisplay Pat