第五节髋、膝人工jt置换术

1、（二）人工jt的类型 1.jt表面置换：jt表面骨与软骨破坏 2.半jt置换：jt一侧骨损伤或破坏 3.全jt置换：jt及两侧相对应的骨jt部分均损坏（三）人工jt的固定 1.骨黏合剂固定： 优点附着牢固，pt可早期活动，利于jt恢复 缺点易造成假体松动、骨质吸收 2.无骨黏合剂固定（生物力学固定）： 优点符合生物学原则，使用时间长 缺点黏合程度不如1，pt不能早期活动（四）人工全髋jt 1.类型： 骨黏合剂固定：Charnley Muller TR-28 Harris 非骨黏合剂固定：原发性：不明 髋jt变形 高龄（欧美人多见）继发性：各种疾患 先天性髋jt脱臼 先天性髋臼发育不全（日本人多

2、见：占髋OA 的80%） 化脓性髋jt炎 股骨头坏死 外伤性髋jt脱位骨折est.2.适应症：60岁以上髋jt病变者陈旧性股骨颈坏死：头、臼已破坏，疼痛，影响功能股骨头缺血性坏死：创伤性、特发性、酒精中毒引起退行性骨jt炎： 50岁以上，髋臼已受累，较重疼痛，功能障碍类风湿性jt炎及强直性脊柱炎：髋jt强直：慢性髋jt脱位： 先天性髋jt脱位、髋臼发育不良、继发性骨jt炎（因创伤、感染导致陈旧性脱位引起）jt成形术失败的病例：3.禁忌症：年老，体弱，严重呼吸、循环系统功能障碍 不能承受手术者髋jt有化脓性感染史者髋jt有结核（TB）者40岁以下髋jt骨性jt病者髋jt周围的皮肤、M条件差者（五

3、）人工膝jt分类：1.髁型：股骨髁和胫骨平台假体间无任何连接 适用于lig基本正常者 （不适用于骨质疏松、骨和lig严重破坏、明显 畸形者）2.铰链式： 结构简单，操作容易，易于矫正各种畸形， 在严重骨、lig破坏及骨肿瘤切除后，可获 得稳定、无痛、步行的功能 缺点：由轴承负重，骨与人工jt间易松动、疲劳 折断原发性： 中老年人（日本人：占膝OA的 90%）继发性：各种疾患 外伤 jt炎est. 男女比 1:3 手术适应症： 男女比 1:10日本人内翻膝（O形脚）多见：jt软骨磨损 高位胫骨骨切除术 （high tibial osteotomy，HTO） 单髁一侧置换术 （unicompart

4、mental knee arthroplasty，UKA） 胫骨粗面前方移动术 胫骨粗面前内方移动术 人工膝jt置换术 （total knee arthroplasty，TKA）est.3.其他： 球臼式人工膝jt Atten-borongh型假体 GSB型假体 （一）人工jt生物材料、生物力学的因素： 如：人工jt磨损，假体折断、松动等 措施：jt面光滑度， 材料耐磨性，因人而异（二）医疗技术水平的因素： 如：感染，血栓、栓塞，松动，骨折等 措施：改善医疗条件，改进手术器械， 手术技术（三）患者个体的因素： 如：年龄，体质，jt周围M萎缩、肌力下降，术后制动，易造成jt囊、lig、肌腱挛缩或

5、粘连，ROM 措施：术前、术后功能锻炼（一）人工髋jt置换术后的评定1.假体的位置：髋臼前倾1510， 外翻4010 股骨旋前5102.人工髋jt置换术（total hip replacement，THR） 的手术入路： 后入路： 前入路： 正侧入路： 全人工髋jt置换术（total hip arthroplasty，THA）3.临床评定： 术后效果受手术病种、jt假体种类、固定方式、 手术技术、术后康复等影响 Harris标准（美国，1969年）： 评价疼痛、功能、ROM、畸形4方面 Charnley标准：（二）人工膝jt置换术后的评定1.内容： 了解原发疾病的有关因素： 诊断、病程、治疗手

6、段、手术效果等 膝jt情况 并发症 精神心理智力状态 年龄、性别、经济能力、社会背景 est.2.HSS标准：（三）预后的评定 与年龄、性别、体重、活动强度、 并发症等有关 缓解jt疼痛，矫正jt畸形，改善jt功能，生活质量 康复计划应遵循个体性、渐进性、 全面性三大原则（一）治疗目的1.训练患者体位安全转移方法2.ADL的安全性、独立性（在保护人工jt前提下）3.设计辅助具4.向患者强调人工jt的护理、安全教育5.肌力、ROM、协调性等（二）治疗方法1.人工髋jt置换术后的OTADLex： 与骨折部位、严重程度、手术方式、内固定物、人工jt承受应力状况、骨完整性、体重、认知有关根据允许负重的

7、比例，教患者使用步行器或拐杖ADL与允许负重体重应一致，必要时给与借助根据骨折愈合进展、患者反应、下肢负重和活动 情况决定ADL 出院前评价：BADL、IADL的安全性和独立性 是否需要辅助具或陪护在坐位进行ADL： 针对下肢不能负重的患者 髋jt屈曲不能超过90 髋jt不能旋转 手术侧下肢不能交叉于健侧下肢或内收 指导患者使用自助具：长柄穿衣器、修饰类自助具等 添加辅助具：给浴室安装扶手、防滑垫等安全用厕方法： 教患者使用加高的厕所坐垫 起立时不能过度屈曲手术侧髋jt 穿鞋袜时限制身体屈曲 限制手术侧侧卧位睡眠 使用加高的坐垫至术后812周 术后6周几乎所有患者能使用手杖步行 大多数患者恢复

8、驾驶、游泳、工作预防教育 使用手杖：在无痛或跛行时，方可弃杖 控制体重：体重减少1kg，髋jt的应力可减少3kg 预防、控制感染：防止血运传播造成jt内感染 术后68周避免性生活： 防止手术侧下肢过度外展、受压 避免重体力活动，髋jt大范围活动： 减少脱位、骨折、假体松动 避免将髋jt放置在易脱位的姿势： 髋jt：过度屈曲、内收、内旋 伸展、内收、外旋 避免在不平整或光滑路面行走，以防跌倒 保持患肢于外展或中立位： 术后68周屈髋90 如有异常及时与Dr联系其他康复治疗方法术后第17天 手术当天： 仰卧位，手术侧肢体外下方垫软垫， 使髋、膝稍屈曲，穿丁字鞋（防旋转） 术后第1天： 撤除软垫，拔

9、出引流管（术后2448h）， 使用足底静脉泵、促进血循，服镇静止痛药，休息 术后头3天： 深呼吸ex，踝jt主动屈伸ex，等长收缩ex： （股四头肌、腘绳肌、臀大肌、臀中肌） 拍X光片 术后47天： 髋、膝jt屈伸ex（髋jt屈曲45） （被动辅助主动主动运动） 注意： 避免髋jt置于外旋、伸直位（床头柜放在手术侧） 保持手术侧下肢外展（双腿间置三角垫） 根据手术入路，避免髋jt处于易脱位姿势术后第26周 床上ex： 屈髋肌的肌力（髋jt半屈位的主动或主动抗阻屈髋） 翻身ex（手掌垫在大粗隆后向术侧翻身，防止外旋） 俯卧位利于被动伸展髋jt 不宜作直腿抬高动作 坐位ex： 术后68周以躺、站、

10、走为主 46次/日，30分钟/次 jt稳定性欠佳者不宜作此ex 立位ex：髋jt/、V、旋转，骨盆左右摇摆ex 步行ex： 骨水泥固定者术后3天开始 非骨水泥固定者术后6周开始 大粗隆截骨、术中股骨骨折者术后2个月开始 ex顺序：步行器双腋拐 踏车ex： 术后23周开始（25m/h） 术后68周速度加快（1015分钟后疲劳为止） 坐垫：升高降低，髋jt屈曲ROM 蹬车：后跟前掌术后第7周：可负重、坐椅子 不可蹲下 术后68周第1次复查：正侧位X光片 肌力 ADL 术后4个月第2次复查：肌力、步行、ROM 耐力（抗阻直腿抬高ex） ROM 等长运动：让M最大限度地收缩 收缩、松弛 间隔6秒 20

11、回/次， 3次/日a：利用镜子进行 反馈ex （纠正步态）b：手术侧负重 （重锤）下的 步行ex注意事项 手杖使用至无疼痛、跛行为止 预防、控制感染 术后68周避免性生活 避免重体力、大运动量的活动 避免髋jt处于易脱位的姿势 防止跌倒 术后68周屈髋90 如有异常及时与Dr联系 术后1年第3次复查，以后1次/年： X线、人工髋jt功能评分2.人工膝jt置换术后的OT手术前： 肌力（股四头肌、腘绳肌） ROM手术当日术后第3天： 深呼吸ex 等长收缩ex 双上肢主动运动ex 术后23天拔引流管，拍X光片术后第4天2周： CPMex（ROM： 20700 110 ） 主动膝jt运动 肌力ex（股

12、四头肌、腘绳肌） 使用骨水泥者术后第4天在借助下进行站立、步行ex术后第26周： ROMex、肌力ex 作业活动、ADLex 理疗 拍X光片a：在不稳定的平衡板上重心前后、左右移动b：平衡杠内立位平衡exc：手扶平衡杠，在不稳定的垫上步行exd：膝立位屈伸下肢a：髋、膝jtSLRb：髋jt/肌c：髋外展肌d：内收肌、臀肌、背肌、腹肌e：足趾拉住毛巾exf：起立ex（膝/肌）术后第612周： 自行车、蹦床、缓步、游泳、术侧下肢负重ex、 平衡ex （倾斜板）术后第1220周： 散步、技巧性ex、跨越障碍ex、侧向运动 腓肠肌 绳肌 股直肌 臀大肌 臀中肌 股内收肌维持其柔软性所进行的伸运动股四头肌等张性运动： 沙袋：12kgA：利用沙袋B：利用橡胶带 用足趾拉住毛巾 保持10秒a：评价方法b：持续伸张： 12kg沙袋 利用有伸缩性的长袜，固定于桌角 进行膝内收、/运动 让患者确认运动方向a：外展肌b：外展肌c：外展肌d：下肢/、上举e：膝周围肌 pt：女性，70岁，已婚 3天前外出时滑倒，致右股骨粗隆间骨折、右前臂桡骨远端骨折 行：人工髋jt置换术（骨水泥固定） 桡骨远端手法复位 石膏外固定（需6周） pt希望恢复家庭主妇一职前提：保护髋jt 体位转移ex 上肢运动ex ADLex 体位转移：椅子、床、厕所 （不影响髋jt、右上肢骨折