下肢深静脉血栓(DVT)预防护理

1、下肢深静脉血栓形成(DVT)的预防护理脊柱二科脊柱二科 施瑾施瑾查房目标病史汇报病史汇报DVTDVT概述、危险因素概述、危险因素DVTDVT的三大病因的三大病因DVTDVT的预防措施的预防措施DTVDTV的临床表现及治疗的临床表现及治疗病史患者患者 张伟国，男，张伟国，男，76岁，农民，浙江宁波人。岁，农民，浙江宁波人。主主 诉：诉：摔倒致四肢麻木、无力，活动障碍摔倒致四肢麻木、无力，活动障碍7小时。小时。诊诊 断：断：1.头颈部外伤头颈部外伤 颈脊髓损伤颈脊髓损伤 高位截瘫高位截瘫 Frank A级级 2.额部软组织裂额部软组织裂伤伤 3.带状疱疹带状疱疹 4.高血压病高血压病 5.脑动脉供

2、血不足脑动脉供血不足 6.痛风病痛风病 7.右肱骨上段骨折？右肱骨上段骨折？既既 往往 史：史：患患“高血压病高血压病5年年”，平素予，平素予“氯沙坦钾片氯沙坦钾片 50mg qd 及硝苯地及硝苯地平控释片平控释片 30mg qd”控制血压，控制尚可。控制血压，控制尚可。3年前因年前因“脑动脉供血不足脑动脉供血不足”在我院住院治疗。在我院住院治疗。1.5月前因月前因“1.带状疱疹带状疱疹 2.带状疱疹性神经痛带状疱疹性神经痛 3.脑动脉供脑动脉供血不足血不足 4.高血压病高血压病 5.痛风病痛风病”入神经内科治疗。入神经内科治疗。3年前患者因年前患者因“痛风痛风”于当于当地医院住院治疗。既往有

3、地医院住院治疗。既往有“丝虫病丝虫病”多年，左下肢肢体肿胀明显。多年，左下肢肢体肿胀明显。专科检查：专科检查：意识清，急性痛苦面容，脉搏意识清，急性痛苦面容，脉搏:58次次/分分 呼吸呼吸:18次次/分钟分钟 血血压压:122/71mmHg 体温体温36.8。颈项及右肩背可及压痛，颈部活动受限，。颈项及右肩背可及压痛，颈部活动受限，胸胸2皮节以下及双上肢深、浅感觉障碍，双侧耸肩力量皮节以下及双上肢深、浅感觉障碍，双侧耸肩力量级，双上肢近端肌级，双上肢近端肌力力级，双上肢远端肌力级，双上肢远端肌力0级，双下肢肌力级，双下肢肌力0级，双侧肱二、三头肌反射及级，双侧肱二、三头肌反射及双膝踝反射均消失

4、，双膝踝反射均消失，Hoffmann sign阴性，阴性，Babinski sign 阳性，双踝阵阳性，双踝阵挛、髌阵挛阴性。左下肢皮肤粗糙增厚，呈挛、髌阵挛阴性。左下肢皮肤粗糙增厚，呈“橡皮腿橡皮腿”样。样。 辅助检查：辅助检查：头颅头颅CT：右侧上颌窦少许炎症。颅脑缺血性改变。：右侧上颌窦少许炎症。颅脑缺血性改变。颈椎颈椎CT：颈椎退行性改变，后纵韧带骨化。：颈椎退行性改变，后纵韧带骨化。MRI颈椎：颈椎：1、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性伴突出，椎管椎间盘变性伴突出，椎管继发性狭窄。继发性狭窄。2、颈椎退行性改变。、颈椎退行性改变。心脏彩超：左室增大、左室壁增厚、轻度二

5、尖瓣反流。轻度主动脉瓣心脏彩超：左室增大、左室壁增厚、轻度二尖瓣反流。轻度主动脉瓣反流。反流。胸部胸部CT：1、左肺舌叶慢性炎症考虑。、左肺舌叶慢性炎症考虑。2、右肺中叶含气囊腔。、右肺中叶含气囊腔。3、两、两下肺少许坠积下肺少许坠积改变伴两侧胸壁增厚。改变伴两侧胸壁增厚。4、升主动脉及主动脉增宽。、升主动脉及主动脉增宽。颈动脉颈动脉/股动脉彩超：双侧颈动脉股动脉斑块形成。股动脉彩超：双侧颈动脉股动脉斑块形成。动态心电图：动态心电图：1、窦性心律。、窦性心律。2、频发室性早搏、频发室性早搏24357次，其中成对室次，其中成对室早早1722次，短串室速次，短串室速 1次。次。3、偶发房性早搏、偶

6、发房性早搏17次。次。 入院后即予颈部制动，应用激素、脱水消肿、营养神经等治疗。入院后即予颈部制动，应用激素、脱水消肿、营养神经等治疗。10.30 尿色浑浊，尿常规示：隐血：尿色浑浊，尿常规示：隐血：3+，蛋白质：，蛋白质：2+，白细胞酯酶：，白细胞酯酶：+-，红细胞：红细胞：842个个/l，白细胞，白细胞(定量定量)：39个个/l。口服左氧氟沙星片抗感染。口服左氧氟沙星片抗感染。10.31 血压血压193/93mmHg，自服降压药后，自服降压药后166/89mmHg。11.01 体温体温39.2，予降温处理。，予降温处理。11.04 腹部膨隆，予肛管排气及开塞露灌肠后解出适量大便，色黄。腹部

7、膨隆，予肛管排气及开塞露灌肠后解出适量大便，色黄。11.09 尿培养提示：大肠埃希菌。补充诊断：泌尿系感染。尿培养提示：大肠埃希菌。补充诊断：泌尿系感染。11.10 双侧腹股沟皮疹，皮肤科会诊后予派瑞松外涂。双侧腹股沟皮疹，皮肤科会诊后予派瑞松外涂。11.14 体温体温38.3，稍有腹胀，尿色稍混，尿常规：隐血：，稍有腹胀，尿色稍混，尿常规：隐血：+，蛋白质：，蛋白质：+，红细胞：，红细胞：61个个/l，白细胞，白细胞(定量定量)：431个个/l。继续左氧氟沙星片抗。继续左氧氟沙星片抗感染。感染。现患者精神、睡眠可，体温正常，血压现患者精神、睡眠可，体温正常，血压160/80mmHg。胸部平乳

8、头水平。胸部平乳头水平以下深、浅感觉障碍，双下肢肌力明显好转，能勉强抬离床面，双手无法以下深、浅感觉障碍，双下肢肌力明显好转，能勉强抬离床面，双手无法握拳，左侧肌力握拳，左侧肌力级，右侧肌力级，右侧肌力级，肛门感觉缺失，肛门括约肌自主收级，肛门感觉缺失，肛门括约肌自主收缩存在，肛门括约肌稍有紧张。已从床上坐起，每次缩存在，肛门括约肌稍有紧张。已从床上坐起，每次10分钟，无胸闷及疲分钟，无胸闷及疲累感。偶感腹胀，腹稍膨隆，尿色稍混。尿常规：隐血：累感。偶感腹胀，腹稍膨隆，尿色稍混。尿常规：隐血：+，蛋白质：，蛋白质：+，红细胞：红细胞：67个个/l。肝功能：白蛋白：。肝功能：白蛋白：34g/L。

9、主要护理问题躯体移动障碍躯体移动障碍 与脊髓损伤所致感觉运动障碍有关与脊髓损伤所致感觉运动障碍有关自理能力缺陷自理能力缺陷 与脊髓损伤所致感觉运动障碍有关与脊髓损伤所致感觉运动障碍有关体温过高体温过高 与植物神经功能紊乱、泌尿系感染有关与植物神经功能紊乱、泌尿系感染有关知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识泌尿系感染泌尿系感染 便秘便秘 大便失禁大便失禁 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与患者术后长期卧床，感觉活与患者术后长期卧床，感觉活动障碍有关动障碍有关焦虑焦虑 与患者担心预后效果，生活不能自理，经济条件无与患者担心预后效果，生活不能自理，经济条件无法支持有关法支

10、持有关潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、肌肉痉挛、关节挛潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、肌肉痉挛、关节挛缩、误吸等缩、误吸等护理措施心理护理：病情复杂严重，患者易产生悲哀、绝望的心理，要给予鼓励性心理护理：病情复杂严重，患者易产生悲哀、绝望的心理，要给予鼓励性言语，交授疾病相关知识和护理方法，帮助树立信心。言语，交授疾病相关知识和护理方法，帮助树立信心。高热护理：体温调节中枢障碍，体温随环境温度而变化。定期监测体温，高热护理：体温调节中枢障碍，体温随环境温度而变化。定期监测体温，衣着适当，高热时使用温水擦浴、冰袋等物理降温方法。衣着适当，高热时使用温水擦浴、冰袋等物理降温方法。泌尿系感染：每

11、日饮水量泌尿系感染：每日饮水量2000ml2000ml以上，每周两次更换尿袋，观察记录尿液以上，每周两次更换尿袋，观察记录尿液的性质、量、颜色变化，定期监测尿常规。根据尿培养结果合理应用抗生的性质、量、颜色变化，定期监测尿常规。根据尿培养结果合理应用抗生素。素。大便护理：建立一个规定时间内定期排便的模式，养成稳定的排便习惯。大便护理：建立一个规定时间内定期排便的模式，养成稳定的排便习惯。一般餐后一般餐后3030分钟胃结肠反射较强。必要时使用开塞露灌肠。进行腹部理疗分钟胃结肠反射较强。必要时使用开塞露灌肠。进行腹部理疗及下腹部按摩。配合饮食，有效预防便秘的发生。排便后温水清洁。及下腹部按摩。配合

12、饮食，有效预防便秘的发生。排便后温水清洁。压疮预防：定时翻身，保护骨突出皮肤，保持床单位的整洁。压疮预防：定时翻身，保护骨突出皮肤，保持床单位的整洁。功能锻炼：指导进行关节主动及被动活动、肌肉按摩，预防关节僵硬及肌功能锻炼：指导进行关节主动及被动活动、肌肉按摩，预防关节僵硬及肌肉萎缩。肉萎缩。肺部感染：呼吸肌障碍导致排痰能力下降，鼓励深呼吸、有效咳嗽，加强肺部感染：呼吸肌障碍导致排痰能力下降，鼓励深呼吸、有效咳嗽，加强肺扣，及时清除口咽部分泌物。肺扣，及时清除口咽部分泌物。深静脉血栓：鼓励早期活动、应用气压泵、弹力袜等促进静脉回流。深静脉血栓：鼓励早期活动、应用气压泵、弹力袜等促进静脉回流。下

13、肢深静脉血栓（DVT）的预防护理概述血液在静脉血管内不正常的凝结，阻塞了血液在静脉血管内不正常的凝结，阻塞了管腔，导致静脉回流障碍，其好发于下肢，管腔，导致静脉回流障碍，其好发于下肢，尤以尤以左下肢左下肢多见。若不能及时诊断和处理，多见。若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。发肺栓塞，造成极为严重的后果。分型周围型：为小腿肌肉静脉丛血栓形成，血周围型：为小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓局限，症状较轻。栓局限，症状较轻。中央型：为髂静脉血栓形成

14、，左侧多见，中央型：为髂静脉血栓形成，左侧多见，主要表现为下肢肿胀、疼痛及皮温升高等。主要表现为下肢肿胀、疼痛及皮温升高等。混合型：血栓向上延伸至下腔静脉，也可混合型：血栓向上延伸至下腔静脉，也可向下延及整个下腔深静脉，即为混合型。向下延及整个下腔深静脉，即为混合型。高危因素高危因素年龄严重创伤长期卧床、制动血管手术史手术其他随年龄增长，随年龄增长，发病率指数发病率指数上升趋势上升趋势骨折骨折女女 男，妊娠男，妊娠高位截瘫高位截瘫骨科手术骨科手术血管手术血管手术脑梗死、冠心病、脑梗死、冠心病、肥胖、吸烟肥胖、吸烟静脉、静脉、动脉手术动脉手术静脉穿刺损伤静脉穿刺损伤及导管损伤及导管损伤性别中心静

15、脉置管外科手术、创伤是最常见诱因。应激反应导致血小板增加，形成高凝状态。血液高凝状态3 3卧床、制动、膝下垫高；术中止血带使用；伤口加压包扎；解剖上，左髂静脉易受右髂静脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流教右侧缓慢。血流缓慢2 2静脉壁外伤（手术、创伤、感染）使内膜遭到破坏，血小板黏附聚集，形成血小板血栓。启动内源性及外源性凝血系统。静脉内膜损伤1 1病因临床表现症状症状 一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体征体征 患肢肿胀的发展程度患肢肿胀的发展程度 静脉血栓部位常有压痛静脉血栓

16、部位常有压痛 HomansHomans征常为阳性征常为阳性 浅静脉曲张浅静脉曲张预防措施123药物预防药物预防物理预防物理预防基本预防基本预防基本预防严禁患肢行静脉穿刺严禁患肢行静脉穿刺 以免静脉血管内膜损伤以免静脉血管内膜损伤手术操作轻巧手术操作轻巧 避免损伤血管内膜避免损伤血管内膜规范使用止血带规范使用止血带术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度术后抬高患肢术后抬高患肢 促进静脉回流促进静脉回流 减轻肿胀减轻肿胀术后充分引流术后充分引流 减少局部压迫减少局部压迫健康教育健康教育 尽早功能锻炼尽早功能锻炼 早期下床早期下床 深呼吸咳嗽深呼吸咳嗽改

17、善生活方式改善生活方式 戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂物理预防 梯度弹力袜（梯度弹力袜（GCSGCS） 间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPCIPC） 足底静脉泵（足底静脉泵（VFPVFP）利用机械性原理促使下肢静脉利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留。血流加速，避免血液滞留。与药物预防与药物预防联合应用联合应用疗效更佳。疗效更佳。对于患侧肢无法或不宜采取物理对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。预防的患者，可在对侧肢实施预防。应用前应用前筛查禁忌筛查禁忌。物理预防禁忌症以下情况以下情况禁用禁用物理预防措施：物理预防措施：（1 1）充血性心力衰

18、竭）充血性心力衰竭 肺水肿肺水肿 下肢严重水肿下肢严重水肿（2 2）下肢深静脉血栓症）下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 肺栓塞肺栓塞（3 3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。性血管病、腿部严重畸形。药物预防普通肝素普通肝素低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）常用常用维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 华法林华法林XaXa因子抑制剂因子抑

19、制剂 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 利伐沙班利伐沙班药物预防禁忌症活动性出血及凝血功能障碍活动性出血及凝血功能障碍骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征血小板低于血小板低于2020109/109/L L严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤肝素又发血小板减少症（肝素又发血小板减少症（HITHIT）孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林既往颅内出血既往颅内出血既往胃肠道出血既往胃肠道出血急性颅内损害急性颅内损害/ /肿物肿物血小板减少或凝血障碍血小板减少或凝血障碍类风湿视网膜病患者抗类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血凝可能引起眼内出血绝对禁忌症相对禁忌症DVT的诊断静脉造影静脉造影 金标准金标准 确诊确诊DVTDVT最有效、最可靠最有效、最可靠超声检查超声检查 筛查筛查 简便但特异性差简便但特异性差实验室检查实验室检查 D- D-二聚体二聚体HomansHomans征征DVT护理措施卧床休息卧床休息1 12 2