胆汁淤积性肝硬化

1、胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化漳州市医院漳州市医院胆汁性胆汁性肝硬化肝硬化是因胆道阻塞，胆汁淤积而引起的肝硬化，是因胆道阻塞，胆汁淤积而引起的肝硬化，分原发性胆汁性肝硬化（分原发性胆汁性肝硬化（PBC）和继发性胆汁性肝硬化。）和继发性胆汁性肝硬化。后者由肝外胆管长期梗阻引起。一般认为原发性胆汁性后者由肝外胆管长期梗阻引起。一般认为原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性疾病，临床上，病情缓解与恶肝硬化是一种自身免疫性疾病，临床上，病情缓解与恶化交替出现，常伴有其他自身免疫性疾病，如化交替出现，常伴有其他自身免疫性疾病，如干燥综合干燥综合征征、系统性、系统性红斑狼疮红斑狼疮、类、类风湿性关节炎风湿性

2、关节炎及及慢性淋巴细胞慢性淋巴细胞性甲状腺炎性甲状腺炎等。等。病因：病因：1.继发性胆汁性继发性胆汁性肝硬化肝硬化常见的原因为胆管系统的阻塞，如胆常见的原因为胆管系统的阻塞，如胆石、肿瘤（石、肿瘤（胰头癌胰头癌、Vater壶腹癌）壶腹癌）等对肝外胆道的压迫，引起狭窄及闭等对肝外胆道的压迫，引起狭窄及闭锁。在儿童患者多因肝外胆道先天闭锁。在儿童患者多因肝外胆道先天闭锁，其次是胆总管的囊肿、胆汁性锁，其次是胆总管的囊肿、胆汁性肝肝硬化硬化等。胆道系统完全闭塞等。胆道系统完全闭塞6个月以个月以上即可引起此型上即可引起此型肝硬化肝硬化。2.原发性胆汁性原发性胆汁性肝硬化肝硬化本病在我国很少见，病因不本

3、病在我国很少见，病因不明，可能与自身免疫反应有明，可能与自身免疫反应有关。自身抗体与相应抗原可关。自身抗体与相应抗原可形成大的免疫复合物，通过形成大的免疫复合物，通过补体系统引起免疫损伤。肝补体系统引起免疫损伤。肝内外的大胆管均无明显病变，内外的大胆管均无明显病变，门管区小叶间胆管上皮可发门管区小叶间胆管上皮可发生空泡变性及坏死并有淋巴生空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润，继而小胆管破坏细胞浸润，继而小胆管破坏并出现淤胆现象，纤维组织并出现淤胆现象，纤维组织增生并侵入、分隔肝小叶，增生并侵入、分隔肝小叶，最终发展成最终发展成肝硬化肝硬化。临床表现临床表现：1.早期早期症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙

4、痒，伴数症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒，伴数患者有肝肿大，约患者有肝肿大，约25%有脾肿大，血清碱性有脾肿大，血清碱性磷酸酶及磷酸酶及-GT升高常是惟一的阳性发现，升高常是惟一的阳性发现，日轻夜重的瘙痒可作为首发症状。患者可先日轻夜重的瘙痒可作为首发症状。患者可先有疲乏感，并可引起有疲乏感，并可引起抑郁症抑郁症，之后出现瘙痒。，之后出现瘙痒。少数患者少数患者黄疸黄疸作为首发表现，此类患者常有作为首发表现，此类患者常有肝脾肿大，可有黄肝脾肿大，可有黄疣疣、角膜色膜环、肝掌、角膜色膜环、肝掌、蜘蛛蜘蛛痣痣，抓痕部位有蝶形皮肤色素斑，皮肤，抓痕部位有蝶形皮肤色素斑，皮肤变粗、变厚，可能与抓伤和维生

5、素变粗、变厚，可能与抓伤和维生素A缺乏有缺乏有关。关。2.无无黄疸黄疸期期少数患者血清胆固醇可高达少数患者血清胆固醇可高达8g/L，掌、跖、，掌、跖、胸背皮肤有结节状黄胸背皮肤有结节状黄疣疣，也有沿膝、肘、臀，也有沿膝、肘、臀肌腱、神经鞘分布者，杵状指，长骨肌腱、神经鞘分布者，杵状指，长骨骨膜炎骨膜炎可伴有疼痛与压痛。可伴有疼痛与压痛。3.黄疸黄疸期期临床临床黄疸黄疸的出现标志着的出现标志着黄疸黄疸期的开始，黄疸加深预示病程进展到晚期，寿期的开始，黄疸加深预示病程进展到晚期，寿命短于命短于2年，此时常伴有年，此时常伴有骨质疏松骨质疏松、骨软化、椎体压缩，甚至发生肋骨及、骨软化、椎体压缩，甚至发

6、生肋骨及长骨长骨骨折骨折，这些与维生素，这些与维生素D代谢障碍有关。代谢障碍有关。4.终末期终末期血清胆红素直线上升，肝脾明显肿大，瘙痒，疲乏感加重。慢性肝病征象血清胆红素直线上升，肝脾明显肿大，瘙痒，疲乏感加重。慢性肝病征象日趋加重，伴食管日趋加重，伴食管-胃底胃底静脉曲张静脉曲张破裂出血及腹腔积液的患者增多。由于铜破裂出血及腹腔积液的患者增多。由于铜的沉积，少数可见角膜色素环。由于肠腔内缺乏胆盐，脂肪的乳化和吸收的沉积，少数可见角膜色素环。由于肠腔内缺乏胆盐，脂肪的乳化和吸收不良，可发生不良，可发生脂肪泻脂肪泻，此时维生素，此时维生素A、维生素、维生素D、维生素、维生素K吸收不良，可产吸收

7、不良，可产生夜盲、皮肤角化、骨骼变化及凝血机制障碍。胆管造影示大胆管正常，生夜盲、皮肤角化、骨骼变化及凝血机制障碍。胆管造影示大胆管正常，小胆管扭曲。最后为肝功能衰竭，曲张静脉破裂、小胆管扭曲。最后为肝功能衰竭，曲张静脉破裂、肝性脑病肝性脑病、腹腔积液、腹腔积液、水肿水肿伴深度黄疸，往往是终末期表现。伴深度黄疸，往往是终末期表现。并发症：并发症：1.肝性脑病肝性脑病（肝昏迷）（肝昏迷）是最常见的死亡原因。是最常见的死亡原因。2.上消化道大出血上消化道大出血其中因门脉高压引起的胃底或食管其中因门脉高压引起的胃底或食管静脉曲张静脉曲张破裂为多见，其他如出破裂为多见，其他如出血性糜烂性血性糜烂性胃炎

8、胃炎、胃、胃十二指肠溃疡十二指肠溃疡、贲门黏膜撕裂综合征等也是出、贲门黏膜撕裂综合征等也是出血原因之一。血原因之一。3.感染感染肝硬化患者易发生肝硬化患者易发生气管炎气管炎肺炎肺炎、肠道感染自发性、肠道感染自发性腹膜炎腹膜炎及革兰阴性及革兰阴性杆菌杆菌败血症败血症等。等。4.肝肾综合征肝肾综合征肝硬化合并顽固性腹腔积液持续时间长或合并感染，原有肝病加重肝硬化合并顽固性腹腔积液持续时间长或合并感染，原有肝病加重等因素，出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，初始肾脏等因素，出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，初始肾脏往往无器质往往无器质性病性病变，故而称为功能性肾功能衰竭，此并发症预后极

9、变，故而称为功能性肾功能衰竭，此并发症预后极差。差。治疗：治疗：1.熊去氧胆酸熊去氧胆酸熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标记物得到改善，熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标记物得到改善，3个月内可使个月内可使血清胆红素明显下降，血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇及血清胆红素明显下降，血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇及IgM均均明显下降。明显下降。2.D-青霉胺青霉胺能降低肝内铜水平，抑制炎性反应，减轻纤维化，延长患者生存期。能降低肝内铜水平，抑制炎性反应，减轻纤维化，延长患者生存期。严重不良反应有皮疹、蛋白尿、血小板或粒细胞减少，应每周查尿严重不良反应有皮疹、蛋白尿、血小板或粒细胞减少，应每周查尿蛋白，蛋

10、白，4周后每月查周后每月查1次，观察白细胞计数变化，必要时需中止治疗。次，观察白细胞计数变化，必要时需中止治疗。3.免疫抑制药免疫抑制药环孢素环孢素A，作用明显，但因有肝肾毒性不宜久用，治疗，作用明显，但因有肝肾毒性不宜久用，治疗8周后血周后血清碱性磷酸酶明显下降。清碱性磷酸酶明显下降。氨甲蝶呤，早期小剂量应用可改善组织氨甲蝶呤，早期小剂量应用可改善组织学变化。学变化。硫唑嘌呤，可改善胆管的排泄，似对皮肤瘙痒有效，但硫唑嘌呤，可改善胆管的排泄，似对皮肤瘙痒有效，但副作用较大，且不能阻止肝细胞功能衰竭。副作用较大，且不能阻止肝细胞功能衰竭。4.对症治疗（1）瘙痒 可用抗组胺药物，如非那根、扑尔敏、苯海拉明等。消胆胺，剂量从小量开始，以能控制瘙痒为度。氢氧化铝能与胆汁酸结合，对肝性瘙痒有效。（2）骨质疏松及骨化 可采用维生素D肌内注射。