室性早搏的风险评估和处理

1、室性早搏的风险评估和处理室性早搏（简称室早）是临床上常见的心律失常，其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患者的临床预后各不相同，正确的临床处理有赖于对室性早搏的危险性评估。以下简要简绍几种室性早搏的风险评估。1 Lown氏分级1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死，患者伴发室早的危险评估。W级以下：轻度室早;级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗。等级定义0无室早I室早30/h丑室早30/hm多形性室早IVa成对、连发的室早IVbA3个连发的室早（短阵室速）VRonT室早Lown氏分级简明扼要，为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导，但随着临床研究的深

2、入，亦认识到Lown氏分级的局限，首先Lown氏分级未结合临床情况判断预后，而有无器质性心脏病对室早患者的预后是至关重要的；2.考虑基础电生理机制，而折返激动，后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同；3.过分夸大了RonT室早的危险性；所以，不应把Lown氏分级推广至AMI以外的情况，特别是无器质性心脏病个体。2 Schamaroth室早的分类根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现功能性病埋性QR皱群振幅n20mm<10mm时限<>切迹少见多见ST段等电位线无存在T波非对称性呈

3、高尖3 室早指数室性早搏指数（PI）是指室性早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，其计算公式如下：室性早搏指数（PI）=RR'（联律间期）/QT间期,室性早搏指数与室速和室颤的发生密切相关，当PI<:容易引发室速或室颤，而PI>:相对安全。而同一患者同次或不同次心电图记录中，室性早搏指数可能不同，可从室性早搏的联律间期判断室性早搏的风险，室早的联律间期400ms,室早指数；室早的联律间期350ms,室早指数，该次室早诱发了室颤。4 心室的易颤指数有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数，该指数=RRXQT/RR易颤指数的室早易引发室颤易颤指数为的室早易引发室速。5 Ro

4、nT室早RonT室早是最具潜在危险的室早，T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其后为相对不应期，在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%;T波峰顶前2030ms为心室易颤期，落入此期的室早如同导火索，可引发室颤。但RonT室早发生率很低，AMI前24h,RonT室早仅占2%;AC强生10min内，RonT室早发生率为8%,仅有4%的室速或室颤是RonT室早所引发1）心脏基不是所有RonT室早都能引发室速和室颤，RonT室早是否引发室速、室颤与多种因素有关：础状态；2）交感神经的活性；3）室颤发生的阈值等。室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义，在评价室早的临床意义

5、时,应结合患者的临床情况,包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析,而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型。以下简要介绍几种不同类型室早的处理原则。1. 无器质性心脏病伴室性早搏一般预后较好，让患者明确早搏的良性本质，首先使打消其各种顾虑，进行心理治疗。发作时如无明显症状，可不治疗。有症状者，可予心里疏导，消除诱因，必要时给予B-受体阻滞剂或非二氢叱咤类钙拮抗剂以缓解症状，从预后角度讲不推荐抗心律失常药物治疗。对于频发伴明显症状而无法耐受者的室早，特别是起源于流出道的室早，药物治疗无效时可考虑导管消融，成功率较高。2. 冠心病伴室性早搏冠心病室早包括急性心肌缺血和陈旧性心

6、肌梗死室早，特别是前者有一定的风险。急性心肌缺血所致的频发室早可能触发血流不稳定的恶心心律失常，应严密观察和处理。而陈旧性心肌梗死的室早患者如无症状，一般无特殊治疗。急性心肌缺血时的室早应积极处理心肌缺血和电解质紊乱，酌情使用0-受体阻滞剂降低交感兴奋性，减少触发恶性心律失常的发生率。陈旧性心肌梗死室早除了0-受体阻滞剂，不推荐对无症状的室早给予抗心律失常治疗。但心梗后频发和连发室早伴EF值明显下降者心脏性猝死风险增加，应积极干预，改善远期预后。药物治疗：包括抗心律失常和抗心律失常上游药物。前者主要为B-受体阻滞剂和胺碘酮；后者为无直接心电生理效应，但可改善心脏重构、预防或减少室性心律失常发生

7、的上游药物，如ACEI、ARB调脂药、螺内酯等。导管消融：使用于有明显症状的频发、药物治疗无效或不愿长期接受服药的患者。血运重建和室壁瘤切除：对室性早搏治疗有一定效果。植入型心律转复除颤仪（ICD）缺血性心脏病室早不是ICD适应症，除非室早诱发室性心动过速和心室颤动。3. 心功能不全伴室性早搏研究证实，频发室早可增加心脏性猝死率，因此应重视心衰病人室早的治疗。积极寻找诱因并纠正导致室早的潜在因素，如改善缺氧、纠正电解质紊乱、血运重建等。药物治疗最佳药物治疗：包括ACEI、ARB0-受体阻滞剂、螺内酯及利尿治疗等。抗心律失常药物治疗：室早不引起明显症状的心衰患者也可给与0-受体阻滞剂治疗。对于频

8、发的室早尤其是合并室性心动过速或心室颤动，应给予胺碘酮或联合0-受体阻滞剂治疗，但禁用IC类药物。导管消融对于频发药物治疗无效的单行性室早，在心功能可以的情况下，少数患者可尝试导管消融。ICD对于室早合并室颤或血流动力学不稳定室速患者，如果预期生存时间在1年以上，应植入ICD进行SCD二级预防。如果心衰合并室早患者，其LVEF>35%,则不应植入ICD进彳fSCA级预防，除非LVEF>3%。4. 儿童伴室性早搏研究显示：心脏结构正常的儿童患者较少发生室早。随着儿童的成长，起源于左室的往往会消失，而起源于右室的室早则多存在。对于右室起源的室早儿童，应长期随访，包括心功能的检测，尤其谨慎右心室心肌病室早。5. 遗传性心律失常疾病伴室性早搏有些Brugada综合征患者可合并起源于希-浦系统或右室流出道室早，这种室早常可触发室颤，其唯一有效预防猝死的手段是ICD。对于长QT综合征患者主要应用0-受体阻滞剂治疗，药物无效者可采用ICD在内的其他治疗措施，导管消融治疗遗传性室早，其效果有待评价。6. 运动所诱发室性早搏运动过程中或运动后频发室早与