脑梗死急性期治疗

1、 脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化治疗的原则治疗的原则,需对因施治需对因施治. 脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型 1：脑血栓形成：脑血栓形成 2：腔隙性梗死：腔隙性梗死 3：脑栓塞：脑栓塞 4：多发性脑梗塞 5：TIA发作 血管壁病变、血液成分病变和血液动力学血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。改变是引起脑梗死的主要原因。 脑梗死发病率为脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部万人口，约占全部脑卒中的脑卒中的60%一一80%。 脑梗死的诊治重在于根据发病时间、临床脑梗死的诊治重在于根据发病时间

2、、临床表现、病因及病理进行分型分期，表现、病因及病理进行分型分期， 综合全身状态，实施个体化治疗。综合全身状态，实施个体化治疗。 在超急性期和急性期采取积极、合理的治在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。疗措施尤为重要。 (一一)临床特点临床特点*1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分患者的前驱症状可有梗死多见，部分患者的前驱症状可有TIA的表现。的表现。*2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。状可进行性加重或波动。*3、临床表现决定于梗死灶

3、的大小和部位，主要为局、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。状。*1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。*2、影像学检查、影像学检查*影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断管分布、有无出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、

4、血管状况，以及血液动力学改变。组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。断和治疗至关重要。 1.头颅计算机断层扫描头颅计算机断层扫描(CT)*头颅头颅CT平扫是最常用的检查。平扫是最常用的检查。 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。*在超早期阶段在超早期阶段(发病发病6小时内小时内)，CT可以发现一些轻微可以发现一些轻微的改

5、变的改变 2.磁共振磁共振(MRI)、经颅多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)、血管影像等。、血管影像等。 脑梗死的治疗不能一概而论，脑梗死的治疗不能一概而论， 应根据不同的病因、发病机制、临床类型、应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案。发病时间来选择针对性强的治疗方案。 在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。等措施。 通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期(1个月个月)， 恢复期恢复期(2-6个月个月) 后遗症期后遗症期(6个月以后个月以后

6、)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；水，主要是改善循环； 大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。形成。 在在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。 1：包括肺功能和气道的保护、合理供氧（：包括肺功能和气道的保护、合理供氧（4-6L/分）分） 2:心脏监护和血压管理（心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105-100mmHg）无特殊情况不必积极处理较高的血）无特殊情况不必积极处理较高的血压压 3：控制血糖（：控制血糖（10mm

7、ol/l以下以下)。 4：控制体温：控制体温37.5以下以下 5维持水电解质平衡维持水电解质平衡 1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活物（酶原激活物（r-tPA），发病三小时内应用，），发病三小时内应用，半小时内滴完。可明显改善预后。半小时内滴完。可明显改善预后。 专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大剂量剂量剂量剂量9mgr-tPA/kg,总量总量90mg。其中。其中10%一次性静注（一次性静注（1分钟），其余分钟），其余30分钟内分钟内滴完。滴完。 2：发病超过：发病超过3小时者静脉应用小时者静脉应用r-tPA

8、疗效差疗效差但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病时间不清楚的不能应用溶栓治疗。时间不清楚的不能应用溶栓治疗。 3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静脉溶栓药物也不适用于临床脉溶栓药物也不适用于临床 4：急性大脑中动脉梗死：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用小时内动脉应用尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以选择动脉溶栓。选择动脉溶栓。 溶栓治疗时间窗（溶栓治疗时间窗（3小时以内）：小时以内）： 发病时间应假定为患者知道

9、无症状的最后时刻发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道的无症状的最后时刻患者就寝前知道的无症状的最后时刻 有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定在出现症状的时间假定在出现症状的时间 TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次出现症状时间作为发病时间。次出现症状时间作为发病时间。 1。发病6小时内； 2。头颅CT未见脑出血和明确脑梗死病灶者； 3。年龄在18岁以上，75岁以下； 4。近3个月来未作过大手术

10、者，无消化道及其他出血性疾病史； 5。血压在185/110mmHg以下，血糖正常； 6。血小板计数10010的9次方/L以上 ； 7。无明显肝肾功能损害； 8。病人本人及家属理解与合作（一定要家属或者病人签字）。对于不进行溶栓治疗的急性病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。使用溶栓治疗的急性病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。长期服用最佳剂量75-150mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。在卒中在卒中24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。和再梗率。 糖蛋白

11、(GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗。试验表明1.对缺血性心脏病有益 2.针对脑梗死急性期有临床改善趋势，同时出血风险有增加趋势。 不推荐急性脑梗死患者应用阿司匹林+氯吡格雷。 目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微患者，尚缺乏在中重度患者中的临床试验。 吸入性肺炎的预防：吸入性肺炎的预防：15%-25%卒中患者死卒中患者死于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管 勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。 泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液，泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液，合理应用抗生素，但不主张预防性应用。合理应用抗生素，

12、但不主张预防性应用。 一.常规治疗 1.抬高头位抬高头位30度度 2.避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温 3.出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持血浆渗透压血浆渗透压300-320mmol/L。不主张应用。不主张应用地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后脑水肿。脑水肿。 4.低温疗法，冰袋，冰帽，研究证明闹温度低温疗法，冰袋，冰帽，研究证明闹温度5.降至降至32-33时无不良反应，且死亡率下时无不良反应，且死亡率下降降 二二.外科治疗外科治疗 1.外科治疗颅内高压，可降低死亡率，且不外科治疗颅内高压，可降低死亡率，且不增加致残率。增加致残率。 2.卒中后卒中后24小时内实施外科手术可使小脑小时内实施外科手术可使小脑梗死的死亡率由梗死的死亡率由80%降至降至30%。手术应在。手术应在脑疝出现之前完