第十三章：多胎妊娠与巨大儿

1、第十三章：多胎妊娠与巨大儿定义定义 : 一次妊娠有两个以上的胎一次妊娠有两个以上的胎儿时，称为多胎妊娠其中双儿时，称为多胎妊娠其中双胎妊娠最为常见胎妊娠最为常见自然状态下，多胎妊娠发生率为： 1：80n1（n 代表一次妊娠的胎儿数） 一.种类：.双卵双胎：由两个卵细胞同时分别受精形成的双胎妊娠。约占双胎妊娠的70% 。 与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。 两受精卵着床后形成各自的胎盘，羊膜和绒毛膜。如果着床较近时，可融合成一个大胎盘，但两个 胎盘的血循环互不相通，胎儿各位于自己的胎囊中，两个胎囊之间的中隔由两层羊膜和两层绒毛膜组成 ，有时两层绒毛膜可以融合为一层。 因各自的遗传

2、基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别，两个胎儿的血型和性别可以相同，也可不同，长相为一般兄弟姐妹。.单卵双胎：由一个卵细胞受精后分裂形成。约占双胎妊娠的30% 。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。具有相同的基因，故两个胎儿的血型，性别及外貌相同。 .单卵双胎：由一个卵细胞受精后分裂形成两个胎儿的血型，性别相同 ，长相一样由于单卵双胎的胎盘和胎膜因受精卵复制的时间不同有差异 双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑椹期前，相当于受精后3日内，两个胎儿有各自的胎盘和绒毛约占30% 。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂在囊胚期，相

3、当于受精后48日，两个胎儿有共同的胎盘和绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个羊膜腔之间的中隔由两层羊膜组成约占68% 。 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后的913日内，羊膜腔已形成，两个胎儿共有一个胎盘且同在一羊膜腔，形成单羊膜囊双胎约占12% 。如果发生脐带打结，这时胎儿可因血液循环障碍而死亡 联体双胎：联体双胎：胚胎分裂发生在两周以后即可形成不同形式的联体畸形儿 诊断.病史及症状：家族中有无多胎史，是否用过排卵药物，病史及症状：家族中有无多胎史，是否用过排卵药物，如克罗米酚，等，有无较重的早孕反应、腹部迅如克罗米酚，等，有无较重的早孕反应、腹部迅速增大、压迫症

4、状等速增大、压迫症状等.腹部检查：妊娠晚期腹围超过，可触到多腹部检查：妊娠晚期腹围超过，可触到多个小肢体，以及个以上的胎极（胎头或胎臀）可听个小肢体，以及个以上的胎极（胎头或胎臀）可听到两个距离较远，不同节律的胎心音，两个胎心音速率到两个距离较远，不同节律的胎心音，两个胎心音速率每分钟相差次以上，最好由两个人同时听胎心音每分钟相差次以上，最好由两个人同时听胎心音.B超检查：超检查： 超检查在妊娠超检查在妊娠7周可见到两个妊娠囊，孕周可见到两个妊娠囊，孕9周周可见两个原始心管波动；个月可见到两个胎头和躯干；可见两个原始心管波动；个月可见到两个胎头和躯干； 可筛查胎儿结构畸形及帮助确定胎位。可筛查

5、胎儿结构畸形及帮助确定胎位。 可判断双胎类型：胎儿性别不一致，可判断双胎类型：胎儿性别不一致， 可以确诊为双卵双胎；胎儿性别一致，可以确诊为双卵双胎；胎儿性别一致，根据两个羊膜囊间隔厚度估计，间隔厚度根据两个羊膜囊间隔厚度估计，间隔厚度2mm提示双羊膜囊、双绒毛膜双胎；间隔提示双羊膜囊、双绒毛膜双胎；间隔厚度厚度2mm提示双羊膜囊、单绒毛膜双胎。提示双羊膜囊、单绒毛膜双胎。临床表现及并发症临床表现及并发症（一）妊娠期：（一）妊娠期：.孕妇早孕反应严重孕妇早孕反应严重, 妊娠晚期子宫增大明妊娠晚期子宫增大明显迅速，常常出现一些压迫症状，如横隔上升，显迅速，常常出现一些压迫症状，如横隔上升，压迫胸

6、腔时可引起心悸，呼吸困难。压迫盆腔静压迫胸腔时可引起心悸，呼吸困难。压迫盆腔静脉使回流受阻，可造成下肢浮肿和静脉曲张。因脉使回流受阻，可造成下肢浮肿和静脉曲张。因两个胎儿同时发育，故孕妇易患缺铁性贫血。两个胎儿同时发育，故孕妇易患缺铁性贫血。 因为单卵双胎两个胎儿的血液循环通过胎因为单卵双胎两个胎儿的血液循环通过胎盘互相通连，可发生双胎输血综合征，及供血胎盘互相通连，可发生双胎输血综合征，及供血胎儿发育不良或死亡，死后被另一个胎儿儿发育不良或死亡，死后被另一个胎儿 压成薄片，临床称压成薄片，临床称“纸样儿纸样儿” 临床表现及并发症临床表现及并发症.常伴有妊娠高血压综合征：较单胎妊娠多常伴有妊娠

7、高血压综合征：较单胎妊娠多34倍，倍，且发病早、程度重，容易出现心肺并发症。且发病早、程度重，容易出现心肺并发症。.前置胎盘：因胎盘面积较大或两个胎盘容易延伸到前置胎盘：因胎盘面积较大或两个胎盘容易延伸到子宫下段及宫颈处，而形成前置胎盘子宫下段及宫颈处，而形成前置胎盘.羊水过多的发生率较高，是单胎妊娠的羊水过多的发生率较高，是单胎妊娠的10倍倍.胎位异常：双胎一般胎儿小，羊水多，所以胎位易胎位异常：双胎一般胎儿小，羊水多，所以胎位易变变.流产、早产：因子宫过度膨胀，宫腔内压力增加迅流产、早产：因子宫过度膨胀，宫腔内压力增加迅速，所以易造成流产、早产速，所以易造成流产、早产 7.贫血：是单胎的倍

8、，与铁及叶酸缺乏有关。贫血：是单胎的倍，与铁及叶酸缺乏有关。 妊娠期肝内胆汁淤积症：是单胎的妊娠期肝内胆汁淤积症：是单胎的2倍，胆酸常高出倍，胆酸常高出正常值的正常值的10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围生儿死亡率增高。产，围生儿死亡率增高。 胎儿畸形：发生率是单胎的两倍，有些畸形为单卵双胎儿畸形：发生率是单胎的两倍，有些畸形为单卵双胎所特有：如连体双胎、无心畸形等。胎所特有：如连体双胎、无心畸形等。临床表现及并发症临床表现及并发症（二）分娩期：二）分娩期：.产程延长：因子宫过度膨胀，肌纤维过度产程延长：因子宫过度膨胀，肌纤维过度拉长，而造成宫

9、缩乏力拉长，而造成宫缩乏力.胎膜早破及脐带脱垂：是因胎儿小，胎位胎膜早破及脐带脱垂：是因胎儿小，胎位异常，羊水过多、宫内压力增高造成异常，羊水过多、宫内压力增高造成.胎盘早剥：当第一个胎儿娩出后，宫腔体胎盘早剥：当第一个胎儿娩出后，宫腔体积突然缩小，有时使胎盘早剥，影响第二个胎积突然缩小，有时使胎盘早剥，影响第二个胎儿血循环而发生胎儿窘迫儿血循环而发生胎儿窘迫.胎位异常：第一个胎儿娩出后，宫腔容积胎位异常：第一个胎儿娩出后，宫腔容积大，第二个胎儿可发生胎位异常，容易转成横大，第二个胎儿可发生胎位异常，容易转成横位位临床表现及并发症临床表现及并发症.胎头交锁：如果第一个胎儿为臀先胎头交锁：如果第

10、一个胎儿为臀先露，而第二个胎儿为头先露，在第一个露，而第二个胎儿为头先露，在第一个头未娩出时，第二个胎儿头已经降入骨头未娩出时，第二个胎儿头已经降入骨盆，这时两个胎头可以互相交锁嵌顿在盆，这时两个胎头可以互相交锁嵌顿在骨盆内，而造成第一个胎儿娩出困难骨盆内，而造成第一个胎儿娩出困难.产后出血：因子宫过度膨胀，宫缩产后出血：因子宫过度膨胀，宫缩不良及胎盘面积大而造成产后流血，分不良及胎盘面积大而造成产后流血，分娩后可因腹压突然降低而发生休克娩后可因腹压突然降低而发生休克临床表现及并发症临床表现及并发症（三）产褥期：因常有妊娠高血压综合（三）产褥期：因常有妊娠高血压综合征或产程延长，而且手术机会增

11、多，所征或产程延长，而且手术机会增多，所以易发生产后感染以易发生产后感染处理（一）妊娠期：定期产前检查，加强营养，（一）妊娠期：定期产前检查，加强营养，及早预防贫血及治疗妊娠高血压综合征，注及早预防贫血及治疗妊娠高血压综合征，注意休息，避免早产。监护胎儿生长发育情况意休息，避免早产。监护胎儿生长发育情况及胎位变化。及胎位变化。双胎妊娠引产的指征：双胎妊娠引产的指征：合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹 部过度膨胀，呼吸困难，严重不适部过度膨胀，呼吸困难，严重不适孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫， 不允许继续妊娠时不允许继

12、续妊娠时预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者. 胎儿畸形胎儿畸形 处理处理（二）分娩期：多数双胎妊娠能经阴道分娩。（二）分娩期：多数双胎妊娠能经阴道分娩。 产程中应注意：产程中应注意：产妇应有良好的体力，产妇应有良好的体力，保证产妇足够的摄入量及睡眠十分重要。保证产妇足够的摄入量及睡眠十分重要。严重观察胎心变化。严重观察胎心变化。注意宫缩及产程进展，注意宫缩及产程进展，必要时静点缩宫素。必要时静点缩宫素。第二产程必要时行会第二产程必要时行会阴侧切术，减轻胎头受压，阴侧切术，减轻胎头受压， .第一产程：一定要明确两个胎儿的第一产程：一定要明确两个胎儿的胎位，如第一

13、胎位，如第一 胎儿为纵位，可自然分娩，胎儿为纵位，可自然分娩， 同时作好输血输液准备，若第一个胎儿为横同时作好输血输液准备，若第一个胎儿为横位，应行剖宫产手术位，应行剖宫产手术处理. .第二产程：第二产程：（）第一个胎儿处理：胎儿娩出后应立即（）第一个胎儿处理：胎儿娩出后应立即断脐，以防第二个胎儿断脐，以防第二个胎儿 失血。失血。（）第二个胎儿处理：第一胎儿娩出后，（）第二个胎儿处理：第一胎儿娩出后，助手在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密助手在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，及早切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，及早发现脐带脱垂、胎盘早剥。若为横位或斜发现脐带脱垂、胎

14、盘早剥。若为横位或斜位可行外倒转术及刺破胎膜做内倒转位可行外倒转术及刺破胎膜做内倒转术如果为纵产式，分钟后仍无宫缩术如果为纵产式，分钟后仍无宫缩或宫缩不强，可适当给静点缩宫素，同时或宫缩不强，可适当给静点缩宫素，同时观察胎心变化，作相应的手术助产观察胎心变化，作相应的手术助产处理处理（）双胎异常情况处理：（）双胎异常情况处理：双胎交锁：第一个胎儿为臀位，第二双胎交锁：第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位，当第一个胎儿娩出前，助个胎儿为头位，当第一个胎儿娩出前，助手应从腹部上推第二个胎儿头，并向侧方手应从腹部上推第二个胎儿头，并向侧方稍移动，以防两个胎头交锁一旦发生，稍移动，以防两个胎头交锁一旦发

15、生，分娩困难，可行剖宫产或对第一胎儿行断分娩困难，可行剖宫产或对第一胎儿行断头术保存第二个胎儿头术保存第二个胎儿两头碰撞：当两个胎儿均为头位，而两头碰撞：当两个胎儿均为头位，而第一个胎儿分娩时，助手应从腹部推开第第一个胎儿分娩时，助手应从腹部推开第二个胎儿，以免妨碍第一个胎儿肩娩出二个胎儿，以免妨碍第一个胎儿肩娩出处理处理. .第三产程的注意事项：（1） 预防产后流血与休克：临产前应备血，胎儿娩出前须建立静脉通道。第二个胎儿娩出后立即扎腹带或腹部放沙袋约重，以防突然降低发生休克因膨胀子宫收缩欠佳，所以第二个胎儿娩出后，快速静点缩宫素，胎盘娩出后要按摩子宫促使宫缩，以防产后出血 处理（2 2）胎

16、盘娩出后，应查清胎盘胎膜是否）胎盘娩出后，应查清胎盘胎膜是否完整，同时要识别是单卵双胎，还是双完整，同时要识别是单卵双胎，还是双卵双胎卵双胎（）如新生儿体重不足克，（）如新生儿体重不足克，应按未成熟儿护理应按未成熟儿护理（）若有感染可能者，（）若有感染可能者，应给抗生素预防应给抗生素预防手术指征. .异常胎先露：如第一个胎儿为肩先露，臀先异常胎先露：如第一个胎儿为肩先露，臀先露或易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊露或易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎，联体胎儿等双胎，联体胎儿等. .脐带脱垂，胎膜早破，前置胎盘，先兆子痫，脐带脱垂，胎膜早破，前置胎盘，先兆子痫，子痫，胎膜早破，继发性宫

17、缩乏力，经处理不子痫，胎膜早破，继发性宫缩乏力，经处理不效者效者. .第一个胎儿娩出后发现子宫破裂或宫颈痉挛，第一个胎儿娩出后发现子宫破裂或宫颈痉挛，为抢救母婴生命为抢救母婴生命. .胎儿窘迫，短时间内胎儿窘迫，短时间内 不能经阴道分娩者不能经阴道分娩者 巨大胎儿巨大胎儿 定义定义胎儿体重达到或超过克者称为胎儿体重达到或超过克者称为巨大胎儿巨大胎儿若产道，产力及胎位均正常，仅胎儿巨若产道，产力及胎位均正常，仅胎儿巨大，即可出现头盆不称而发生分娩困难，如大，即可出现头盆不称而发生分娩困难，如肩难产肩难产国内发病率约国内发病率约7%，国外发病率约为，国外发病率约为15.1% 。病因病因母亲糖尿病，

18、肥胖是母亲糖尿病，肥胖是巨大胎儿的形成的危险因素巨大胎儿的形成的危险因素另外还有一些危险因素：另外还有一些危险因素：.双亲体材高大，尤其是母亲双亲体材高大，尤其是母亲.某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加加部分过期妊娠胎盘功能正常，胎儿体重部分过期妊娠胎盘功能正常，胎儿体重随孕期延长而增加。随孕期延长而增加。孕妇饮食摄入过多且活动太少孕妇饮食摄入过多且活动太少羊水过多者巨大胎儿发生率高羊水过多者巨大胎儿发生率高 对母儿的影响.对胎儿的影响：胎儿大，手术助产机会对胎儿的影响：胎儿大，手术助产机会增加，可引起胎儿臂丛神经损伤，锁骨骨增加，可引起胎儿臂丛神经损伤

19、，锁骨骨折，颅内出血，肩难产，新生儿窒息，甚折，颅内出血，肩难产，新生儿窒息，甚至死亡至死亡对母亲的影响：严重的软产道裂伤子对母亲的影响：严重的软产道裂伤子宫破裂，尾骨骨折，尿瘘粪瘘等增加手宫破裂，尾骨骨折，尿瘘粪瘘等增加手术机会，易导致感染由于子宫过度扩张，术机会，易导致感染由于子宫过度扩张，子宫收缩乏力，产程延长，易导致产后出子宫收缩乏力，产程延长，易导致产后出血由于盆底组织损伤，日后可导致子宫血由于盆底组织损伤，日后可导致子宫脱垂脱垂 诊断.病史及临床表现：有巨大儿病史，糖病史及临床表现：有巨大儿病史，糖尿病史及过期妊娠病史，孕妇多肥胖或身尿病史及过期妊娠病史，孕妇多肥胖或身材高大妊娠晚期出现呼吸困难，腹部沉材高大妊娠晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋胀痛等症状，孕妇体重增加迅重及两肋胀痛等症状，孕妇体重增加迅速速腹部检查：腹部明显膨隆，胎体大，腹部检查：腹部明显膨隆，胎体大，宫底明显增高，子宫长度大于，宫底明显增高，子宫长度大于，先露部高浮，听诊胎心正常有力但位置稍先露部高浮，听诊胎心正常有力但位置稍高，若为头先露胎头跨耻征阳性高，若为头先露胎头跨耻征阳性 诊断.超检查：胎体大