急性肾衰竭Acute Renal Failure (ARF)Acute Kidney Injury (AKI)

1、 急性肾衰竭急性肾衰竭Acute Renal Failure (ARF)Acute Kidney Injury (AKI)倪兆慧倪兆慧上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科Case-1l XXXXXX，男性，男性，7878岁。因尿少岁。因尿少2 2天、无尿天、无尿1 1天受住天受住入院。发病前入院。发病前5 5天起腹泻史天起腹泻史5 5天，在急诊室用过天，在急诊室用过一次丁卡一次丁卡0.40.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压较干燥、血压100/60mmHg, 100/60mmHg, 心率心率8888次次/ /分，律分，律齐

2、，两肺清。双下肢无浮肿。齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/LBUN12.5mol/L, UA456mol/L。 l 问题：问题： l诊断？需进一步做什么检查予以确诊诊断？需进一步做什么检查予以确诊 l治疗措施？治疗措施？Case-2 XXX, 女性，女性，69岁。岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。天，无尿两天。术前术前Scr149umol/L。目前。目前Scr 686umol/L, 全全身浮肿、球结膜水肿、血压身浮肿、球结

3、膜水肿、血压125/50mmHg.,心心率率126次次/分，房颤，两肺底湿罗音。血分，房颤，两肺底湿罗音。血K5.9mmol/L, 血血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L. 问题：问题： 诊断？诊断？ 紧急处理原则紧急处理原则 Case-3l XXX，男性，男性，65岁。因浮肿岁。因浮肿1周伴全身皮疹就周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.。化验：尿常规：蛋白。化验：尿常规：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量尿蛋白定量1.8克克/天，天， Scr345umol/L, BUN10.6mo

4、l/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x109。病前。病前2周有感冒周有感冒发热史，用过菌必治。发热史，用过菌必治。 l 问题：问题： l诊断？诊断？l治疗？治疗？Acute renal failure, ARF 由各种原因引起的肾功能突然衰退由各种原因引起的肾功能突然衰退(几小时至几小时至几天几天)而出现的临床综合征而出现的临床综合征 血肌酐和尿素氮迅速升高血肌酐和尿素氮迅速升高, 水、电解质和酸碱水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿(400ml/d)或无尿或无尿(44.5umol/l)l 或原或

5、原Scr不好但小于不好但小于300umol/L,短期内短期内Scr超超过基线值的过基线值的50l 注意：注意：l肾损伤程度肾损伤程度l肾损伤时间肾损伤时间l肾损伤严重性肾损伤严重性l原来合并原来合并CKD（Acute on Chronic，A on C）肾前性及缺血性肾前性及缺血性ARF的尿液诊断指标的尿液诊断指标 诊断诊断 肾前性肾前性 肾性肾性ATNATN FENaFENa 1 1 尿钠（尿钠（mmol/Lmmol/L） 4040 尿尿Cr/Cr/血血Cr 40 40 1.020 1.020 1.0101.010 尿渗（尿渗（mOsm/kg.HmOsm/kg.H2 2O O） 500 50

6、0 10 10 10 肾衰指数肾衰指数 1 1FENa=FENa=尿钠尿钠/ /血钠血钠尿尿Cr/Cr/血血Cr Cr 肾衰指数肾衰指数= =尿钠尿钠尿尿Cr/Cr/血血CrCr Differential Diagnosisl 慢性肾功能不全基础上的急性肾损害慢性肾功能不全基础上的急性肾损害l慢性肾衰竭可从较严重贫血、骨病、神经病变和双侧慢性肾衰竭可从较严重贫血、骨病、神经病变和双侧肾萎缩等得到提示肾萎缩等得到提示 ARF全身并发症全身并发症 :全身各系统的中全身各系统的中毒症状毒症状 l 肾前性肾前性ARFl 补液试验补液试验 l 血浆尿素氮与肌酐的比值血浆尿素氮与肌酐的比值 l 肾后性尿路

7、梗阻肾后性尿路梗阻 l 肾小球或肾微血管疾病肾小球或肾微血管疾病l 间质性肾炎间质性肾炎 l 肾血管阻塞肾血管阻塞l 肾活检可明确病因肾活检可明确病因 Therapeutic principlel 保守治疗保守治疗l纠正可逆病因、早期干预治疗纠正可逆病因、早期干预治疗l维持体液平衡维持体液平衡l营养支持营养支持l维持电介质平衡维持电介质平衡l维持酸碱平衡维持酸碱平衡l防治并发症防治并发症l感染感染l心衰心衰l 肾脏替代治疗肾脏替代治疗l 强调早诊早治强调早诊早治初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗l 纠正可逆的病因纠正可逆的病因 :预防和治疗基础疾病,纠正全身循环血流动力学障碍,避免应用和处理各种

8、肾毒性物质l 控制水、钠摄入控制水、钠摄入,维持体液平衡：坚持维持体液平衡：坚持“量出为人量出为人”的原的原则控制液体入量则控制液体入量,在有透析支持时，可适当放宽入液量在有透析支持时，可适当放宽入液量 l 每日补液量每日补液量=显性失液量显性失液量+非显性失液量一内生水量非显性失液量一内生水量 l 每日大致的进液量每日大致的进液量,可按前一日尿量加可按前一日尿量加500ml计算计算l 进液量适中的指标是进液量适中的指标是:皮下无脱水和水肿征象；皮下无脱水和水肿征象；每日体重不每日体重不增加；增加；血钠正常；血钠正常；中心静脉压在中心静脉压在6-10cmH20间；间；胸部胸部X片血管片血管影正

9、常影正常 l 提示体液过多的指标：提示体液过多的指标：皮下水肿征象；皮下水肿征象；每日体重增加超过每日体重增加超过0.5kg以上；以上；血钠偏低且无失盐基础；血钠偏低且无失盐基础；中心静脉压中心静脉压20cmH20；显示肺充血征象；显示肺充血征象；无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼吸频速吸频速 ARF治疗治疗初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗l 饮食和营养饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。的途径。l能量为能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于葡萄糖每日摄入量应不少于100 g l蛋白

10、质：为蛋白质：为0.6-0.8g/kg/d。对高分解代谢或营养不良。对高分解代谢或营养不良及透析患者蛋白质摄入量可放宽及透析患者蛋白质摄入量可放宽l尽可能地减少钠、钾、氯含量尽可能地减少钠、钾、氯含量l不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。l对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过多引发心力衰竭。若要保证每日多引发心力衰竭。若要保证每日5L以上液体摄入以上液体摄入,常须常须行 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗行 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 ( c o n t i n u o u s

11、r e n a l replacement therapy, CRRT) 初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗- -纠正高钾血症纠正高钾血症l 血钾升高血钾升高6.Ommol/L,紧急处理紧急处理:l密切监测心率和心电图密切监测心率和心电图 l10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml,2-5min内缓慢静注内缓慢静注l11.2% 乳酸钠乳酸钠40-200ml静注静注l代谢性酸中毒者可给代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml静滴静滴l25%葡萄糖葡萄糖3ml/h加普通胰岛素加普通胰岛素0.5U/kg/hl以上措施均无效或伴高分解代谢者以上措施均无效或伴高分解代谢者,行透析治疗是最有

12、行透析治疗是最有效的办法效的办法l积极控制感染、清创和不输库血等积极控制感染、清创和不输库血等初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗- -纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 l 补充足够能量补充足够能量 l HCO3-15mmo1/L,可用可用5%SB100-250ml静滴静滴l 无尿或严重酸中毒者无尿或严重酸中毒者,立即开始透析立即开始透析 初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗- -纠正心力衰竭纠正心力衰竭l 处理措施亦基本相同处理措施亦基本相同 l 注意利尿剂反应差、毛地黄制剂疗效欠佳且易发注意利尿剂反应差、毛地黄制剂疗效欠佳且易发生中毒生中毒 l 药物治疗以扩血管为主药物治疗以扩血管为主 、应用减轻

13、前负荷的药物、应用减轻前负荷的药物 l 最有效治疗措施是尽早进行透析治疗最有效治疗措施是尽早进行透析治疗 初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗l 积极控制感染积极控制感染 l一旦出现感染迹象，应尽早使用有效抗生素治疗一旦出现感染迹象，应尽早使用有效抗生素治疗l可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物性低的药物,并按并按Ccr调整剂量调整剂量l强调预防感染强调预防感染 Renal Replacement Therapy-Indicationl 急性肺水肿急性肺水肿l 严重高钾血症，血钾超过严重高钾血症，血钾超过6.5mmol/Ll 血肌酐

14、血肌酐442mol/L以上或血尿素氮以上或血尿素氮21.4mmol/L以上以上l 高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素氮每日升高超过或血尿素氮每日升高超过8.9mmol/L以上以上l 严重酸中毒严重酸中毒l 心力衰竭心力衰竭l 尿毒症症状尿毒症症状l 药物中毒药物中毒Renal Replacement Therapy-Modalityl 血液透析血液透析l 腹膜透析腹膜透析l 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT)l有较多优势有较多优势:对老年人血液动力学影响较少。因为老对老年人血液动力学影响较少。因为老年人心脏储备功能下

15、降、动脉弹性不足、快速过量年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并发症除过快也可引起较多透析并发症 Modality to ARF IntermittencevIHDvSLED/EDD ContinuityvPDvCRRT SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CRRTv CRRT 是指一组持续至少是指一组持续至少24小时的小时的体外血液净化治疗方法的总称体外血液净化治疗方法的总称v 自自1977年年K

16、ramer等首次提出等首次提出CAVH治疗治疗ARF后后, CRRT技术得到迅速发技术得到迅速发展和完善展和完善v CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化持和多器官支持衍化原理与机制原理与机制弥散弥散 Diffusion对流对流 Convection吸附吸附 Absorption500 500050000超滤超滤 UltrafitrationConvection & DiffusionAbsorptionModalitySCUFCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFDCRRT

17、的应用的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。各种危重病救治中的重要支持措施。CRRT的肾性适应症的肾性适应症l急性肾衰竭的急性肾衰竭的RRTl重危患者重危患者ARF合并以下情况合并以下情况l血液动力学不稳定血液动力学不稳定l液体负荷过重液体负荷过重l高分解代谢状态高分解代谢状

18、态l脑水肿脑水肿l营养支持或需大量输液营养支持或需大量输液l清除炎症介质（清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗l 重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗l尽早清除体内过多的水分尽早清除体内过多的水分, ,避免水中毒避免水中毒l尽早清除体内毒素尽早清除体内毒素, ,使毒素造成的各脏器病变减轻使毒素造成的各脏器病变减轻, ,有有利于损伤细胞的修复利于损伤细胞的修复, ,减少各脏器并发症减少各脏器并发症l预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒, ,以稳定机体以稳定机体内

19、环境内环境, ,促进病人恢复促进病人恢复l减少并发症和病死率减少并发症和病死率, ,提高存活率提高存活率l使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽, ,有利于肾损伤细胞的修复和再生有利于肾损伤细胞的修复和再生 多尿期和恢复期多尿期和恢复期治疗治疗l 多尿期多尿期：l开始时开始时,由于由于GFR尚未恢复尚未恢复,肾小管的浓缩功能仍较差肾小管的浓缩功能仍较差,血肌酐、尿素氮和血钾还可继续上升血肌酐、尿素氮和血钾还可继续上升,ARF的并发症亦的并发症亦仍有发生。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡仍有发生。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。治疗原发病和防止各种并发症。 l已施行透析患者已施行透析患者,仍应继续透析。多尿仍应继续透析。多尿1周左右后可见周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋白质饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加摄入量可逐渐增加,并逐渐减少透析次数直至停透。大并逐渐减少透析次数直至停透。大量利尿后要防止脱水及电解质丢