心脏损伤后综合征

1、心脏损伤后综合征（Postcardiac injury syndrome, PCIS）是指心脏受到各种损伤后出现的以心包、胸膜和肺实质炎症为主要表现的一组综合征1。该综合征最初用来描述发生于心脏外伤、心脏手术和急性心肌梗死后的迟发的心包炎。目前，越来越多的文献报道除了上述心脏损伤外，该综合征还可发生于心脏介入治疗后。鉴于心导管操作日益增多，提高对该综合征的认识，有利于及早诊断和对症处理。一、 定义PCIS实际上包含两种不同的临床情况，即心肌梗死后综合征(又名Dressler 综合征)和心脏切开后综合征(Postcardiotomy syndrome, PCS)。介入治疗相关PCIS文献中尚无确

2、切定义，一般指心脏介入手术一周左右出现的发热、胸痛、心包胸膜炎、血沉加快和血白细胞增多等一系列临床表现23。二、 流行病学有关PCIS的文献最早见于1953年，目前该综合征仍然是心脏手术后最常见的并发症之一，发生率为10-504。急性心肌梗死后Dressler 综合征报道的发生率最初约2-10，但由于口服抗凝药和溶栓药的广泛应用，近年发生率显著减少5。近十年来，随着心导管和心脏介入手术的增多，文献报道PCIS可发生于临时和永久性起搏器植入术2，6-7、心外膜心脏起搏术、经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）89、冠状动脉支架术10和心律失常的射频消融术3，11-12。PCIS是心脏介入手术少见的并

3、发症之一，发生率目前尚缺乏资料。三、 发病机制该综合征的发病机制至今不明。较多的观点支持免疫反应可能在该综合征的发生发展中起重要作用。研究发现心脏损伤程度并非与PCIS的发生直接相关，这一点支持该综合征免疫源性的发病机制13。有研究检测到该综合征患者心包、胸腔积液中存在抗心肌抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体，据此提出自身免疫反应的发病机制，即心脏损伤后释放心肌抗原，与心脏抗体发生作用，触发自身免疫反应而导致发热、心包炎等一系列的迟发免疫反应14。另外，个体的易感性也与PCIS的发生有关9。此外，有学者观察到该综合征的发生存在季节性的变异，由此提示病毒感染也可能参与PCIS的发病。还有一种假说认为7

4、，心脏损伤、心脏穿孔导致血液渗入心包间隙对该综合征的发生非常重要，因此介入术后的PCIS 常继发于心脏穿孔后。但是，亦有报道PCIS可以发生在心脏无明显损伤的介入治疗后910，12，可见上述假说并非PCIS发生必需。而射频消融术后的PCIS还可能与射频能量对心包间接刺激导致心包反应有关。四、 临床表现PCIS 临床特点为发热、胸（心包和胸膜）痛、心包炎、胸膜炎和肺实质受累。其中胸膜及肺受累是该综合征的常见表现。Stelzner15回顾分析了35例诊断为PCIS的患者的胸肺部表现后发现：PCIS在心脏受损后平均20天起病，临床表现为胸膜炎者占91，其它主要症状和体征依次为：发热66、心包摩擦音6

5、3、呼吸困难57、罗音51和胸膜摩擦音46。实验室异常有：血沉加快96、胸片异常（胸水伴或不伴肺浸润）94、肺实质浸润74、心影增大49、白细胞增多49。胸水发生率高达83，其中45病例为左侧胸水，17为右侧，双侧胸水占38。对胸水分析显示：70为血性渗出液，PH值大于7.40，胸水糖、蛋白、乳酸脱氢酶和白细胞显著增高。文献报道的PCIS其它临床表现还有：咯血、关节炎、关节痛和贫血等。Light16比较了PCIS和冠状动脉搭桥术（CABG）术后胸腔积液的特点：前者胸腔积液伴有发热、胸痛，合并心包炎常见，非甾体消炎镇痛药和激素疗效显著；CABG术后大多数病例会合并少量左侧胸腔积液，约10有大量胸

6、水，临床突出的特点是呼吸困难，而发热和胸痛不常见，胸水经一至三次穿刺抽液后常能得到有效控制。Toole等17分析了一组554例急性心肌梗塞患者，7.2合并急性心包炎，其中一半同时出现了胸腔积液或肺实质浸润。PCIS的病程数周至数月不等，经过为良性，可为复发性，少见的并发症有心包填塞、心包缩窄、冠状动脉桥血管阻塞等。五、 诊断和鉴别诊断虽然PCIS的提出已数十年，但由于缺乏敏感性和特异性均高的诊断性试验，目前确诊该综合征仍有困难。有作者提出主要和次要标准用于诊断该综合征13。主要标准包括发热、胸痛、心包和/或胸膜摩擦音。次要标准为血沉增快、C反应蛋白增高、血白细胞增多和心脏损伤后一周以上。诊断P

7、CIS提需以上两个主要标准和一个次要标准。但上述判断方式亦未获得广泛认可。此外，口服皮质类固醇激素治疗效果显著也支持该综合征的诊断。Stelzner等15提出利用胸水穿刺分析胸水特点以协助PCIS的诊断。Kim18及其同事进一步利用免疫学评价方法，检测了胸水抗心肌抗体，提出该方法可能为诊断提供帮助。但是，由于心肌自身抗体检测的敏感性和特异性均不高，因此对于它们在PCIS诊断中的价值仍有争议。介入相关的PCIS起病时常常伴随胸痛、呼吸困难、发热等症状，因此鉴别诊断需排除手术并发症如血/气胸、肺部感染等，还需排除急性心肌梗死、动脉夹层等疾病；特别需要排除的是肺栓塞。Sklaroff19报告了3例疑

8、似肺栓塞的PCIS，患者表现为胸痛、咳嗽和呼吸困难，但持续发热、心包炎、胸水以及对皮质醇反应良好均支持PCIS的诊断。同时，在该综合征的诊断过程中，还需要排除心力衰竭、结核、肿瘤、病毒、结缔组织病、代谢性疾病等可能引起心包和胸腔积液的多种疾病。六、 治疗PCIS目前无特殊治疗方法。介入治疗相关的PCIS如症状轻微者，仅需一般对症处理。有明显发热、胸痛症状的患者，可给予非甾体类消炎镇痛药（如吲哚美辛）。对于有心包积液和胸腔积液者，口服皮质类固醇激素有良好的治疗效果。 PCIS过程中的复发性心包炎和胸膜炎，激素治疗亦有效。Mott20曾经观察了预防性应用甲基强的松龙对于儿童心脏外科术后PCIS发生

9、率和病情影响。结果发现，预防性应用激素，并没有减少PCIS的发生，相反使该综合征严重程度有所增加。七、 介入治疗相关PCIS的病例报道1静脉起搏器植入术后的PCIS 至今有多例报道认为PCIS可以作为临时和永久起搏器的并发症而发生。1975年Kaye等首次描述了一位患者因起搏器植入术而出现发热、心包摩擦音和心包炎。Miller及同事报道，一例患者在起搏器植入术后因PCIS而导致大量心包积液，出现了心动过速、低血压等心包填塞的症状6。Hargreaves2和Bajaj7各报告了一例起初临时起搏器、随后永久单腔起搏器植入术后，患者出现发热、心包积液和胸腔积液而诊断为PCIS的病例。2射频消融（RF

10、CA）术后的PCIS目前关于PFCA术后的PCIS文献报道共有4例。1993年Rovang11首先报告了一例左侧旁道RFCA术后3周出现心包和双侧胸腔积液而诊断为Dressler综合征。Turitto等3于1998年报告了两例RFCA治疗室上性心动过速导致自限性心脏穿孔后发生的PCIS：一例于消融术后3天出现左侧胸腔积液；一例胸腔积液发生于术后1周，伴咳嗽、胸痛、发热，术后4个月又出现心包积液，经对症处理和激素治疗后积液吸收。作者提出在RFCA治疗心律失常过程中，约3发生心脏穿孔和心包积液的并发症，如这类患者日后出现复发的、不能解释的心包和胸腔积液时，应疑及PCIS的诊断。最近Koller12

11、报告了另一例发生于RFCA术后的PCIS。一位64岁的妇女因心房扑动接受了右心房线性消融术，术中和术后即刻均无并发症发生。患者在术后第2天出现了少量心包积液、大量左侧胸腔积液，同时伴炎性标志物显著升高。予口服激素治疗两个月，心包和胸腔积液完全消失。该例是继发于无并发症的射频消融术后的PCIS。3PTCA和支架术后导致的PCISEscaned8等于1992年首先报道了一例PTCA术后的PCIS。患者在行冠状动脉球囊扩张术时出现了冠脉穿孔的并发症，次日即出现了胸痛、心包炎和胸膜炎症状。1993年Velander9描述了一例发生在支架术后的PCIS。患者9年前心肌梗死后曾发生了Dressler综合征

12、；此次因心绞痛植入支架，术中无心脏穿孔等并发症，支架术后 1周发生PCIS，作者因此认为PCIS的发生具有个体易感性。Hearne10及同事报道了另一例继发于支架术后的PCIS。一位79岁的女性患者因冠状动脉多支病变及心绞痛而植入支架，在术后3周出现气急、咳嗽、大量胸腔积液和少量心包积液，予以强的松治疗后，上述症状逐渐消退。该例PCIS亦是发生于无并发症的介入治疗术后。八、 结语心导管等介入性操作可能是导致PCIS的新的原因之一。随着起搏器植入术、PTCA、支架术和射频消融术等心脏介入手术的广泛开展，PCIS的发生将会增多，临床医生应提高对该综合征的认识和处理，以避免误诊和漏诊。参考文献：1

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