重症H1N1与机械通气治疗

1、重症重症H1N1与机械通气治疗与机械通气治疗华西医院重症医学科 金晓东机械通气的开始机械通气的开始1949 1950年Scandinavian脊髓灰质炎流行n呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janewayn第一台定型呼吸机机械通气的开始机械通气的开始1952年 Denmarkn脊髓灰质炎流行nBlegdam Hospitalu31名呼吸肌麻痹患者u27名相继死亡n麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管机械通气的开始机械通气的开始呼吸机系统呼吸机系统简图简图ICU中的机械通气中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%nARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷15%神经肌肉疾病

2、5%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458ICU中的机械通气中的机械通气人工气道气管插管75%n经口气管插管96%n经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩 1%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanica

3、l Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458呼吸模式呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV + PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS选择不同机械通气模式选择不同机械通气模式改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复呼吸模式介绍呼吸模式介绍如何开始吸气吸气如何进行如何结束

4、吸气优点缺点通气模式通气模式模式吸气开始吸气过程吸气结束IPPV控制Pi TiTi 气道压力达到报警上限CMV控制Vt FLOWVt 达到预置平台时间气道压力达到报警上限P-A/C触发或控制Pi TiTi 气道压力达到报警上限V-A/C触发或控制Vt FLOWVt 达到预置平台时间气道压力达到报警上限PSV触发Pi Ti（病人决定）呼气触发灵敏度气道压力达到报警上限SIMV部分A/C+部分PSV容量控制通气容量控制通气: 评价评价优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单缺点气道压力不恒定n吸气力量nRaw, Crs, stnVt, Flow通气不均一n吸气末暂停人机对抗压力控制通气压力控制通气

5、 评价评价优点压力恒定通气均一漏气补偿设置简单缺点潮气量不恒定n吸气压力n吸气力量压力支持通气压力支持通气 评价评价优点气道压力恒定缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率SIMV + PSV 评价评价优点保证最小分钟通气量人机同步性有所改善缺点模式复杂重症重症HINI流感的诊断流感的诊断由于HINI流感患者有部分病例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS，可具备以下三项之中的任何一项。n呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min，n且伴有下列情况之一：u 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶 总面积占双肺总面积的1/3以上；u 病情进展，2448小时内病灶面积增大 超过50%，且在正位胸片上占双肺总

6、面 积的1/4以上。n出现明显低氧血症，氧合指数低于300。n出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）急性肺损伤急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)推荐标准推荐标准 （1994年北美及欧洲年北美及欧洲ARDS共识会）共识会）病理生理改变Influx of protein rich fluid into alveoliVentilation-perfusion mismatch, physiological shunting, dead space and impaired lung compliancePatchy heterogeneous collap

7、sed and flooding of alveoli病理生理改变ARDS的常规治疗正确治疗基础疾病液体治疗：n维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要脏器的血流灌注；n避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平衡。一般每日输液量不宜超过15002000ml，原则上量出为入，保持5001000ml体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内。n胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。 肾上腺皮质激素n作用：u减轻肺泡壁的炎性反应。u保护肺毛细血管内皮细胞，减少血管渗透性。u稳定细胞溶酶体，维护肺泡II型细胞分泌表面活性物质。u缓解支气管痉

8、挛。u减轻组织的纤维化。n副作用：增加感染的发生率和严重性。n使用：早期、足量、短程应用。如甲基泼尼松龙80160mg/日，静脉途径、疗程3天左右。ARDS的常规治疗营养支持：ARDS病人机体处于高代谢状态，恢 复期的持续时间也往往较长，营养不良使机体 免疫防御功能下降，易致感染和影响肺组织的 修复，宜尽早加强营养。并发症防治：对严重继发感染，休克、心律失 常、DIC、胃肠道出血，肝肾功能损害，气胸等 应积极预防，及时发现并给予相应的治疗。ARDS的常规治疗ARDS的机械通气治疗机械通气是 ARDS的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢救的成败。设备更新换代和应用了各种

9、现代通气监护技术，ARDS的死亡率仍高达5060。对通气机所致肺损伤(ventilator-induced lung injury，VILH)的深入认识和研究，促进了ARDS通气策略的改变。ARDS的传统有创通气方法 特点：v超生理大潮气量，(10-15L/min)v慢通气频率，(10-15次/min)v生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：v维持正常血气，(pH、PaCO2)v防止肺微小不张v加用PEEP的水平使PaO260-70mmHgv吸入气氧浓度(FiO2)0.6为理想。 通气机所致肺损伤Ventilator induced lung injury,VILI通气目标的变化n新的通气目

10、标：从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送(保护机体重要脏器功能)上来n肺保护性通气策略n小潮气量通气n 最佳PEEP肺保护通气策略弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg)严格限制跨肺压，推荐平台压35cmHO2 ，加用适当的PEEP。肺保护策略的实施容许性高碳酸血症n严格限制潮气量和吸气平台压n临床观察发现，当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时，患者对80mmHg的PaCO2通常是能较好耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。 n传统通气方法以10-15ml/kg的潮气量可维持PaCO2于大致正常水平(约40mmHg)，那么用1/2的潮气量(即5-8mmHg)可望维持PaCO2于80mmHg左右。先选择Vt(5-8ml/kg)，PEEP:8-10cmHO2每次增加2cmHO2 PEEP，观察平台压增加 幅度，如果平台压的增加PEEP的增加则 表明肺泡过度扩张； 两次连续PEEP的增加没有再显著改善氧 合，则强烈提示，此时的Vt和PEEP已达到 几乎完全的肺泡复张，需相应适当调低 PEEP水平。PEEP的选择方法俯卧位通气（Prone positioning） 肺复张（Recruitment manoeuvres）肺复张手法（recruitmentmaneuver，