支气管哮喘课件333.

1、支气管哮喘支气管哮喘(Bronchial Asthma)由于哮喘和医生的束手由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳无策而死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 1770-1827因哮喘急性发作死于泰国因哮喘急性发作死于泰国邓丽君邓丽君19951995年年20032003年年1212月月9 9日，亚洲第一飞人柯受良在上海猝死。柯患日，亚洲第一飞人柯受良在上海猝死。柯患有严重的哮喘病，其死因与此有关。有严重的哮喘病，其死因与此有关。5 5月月1 1日是世界哮喘日日是世界哮喘日o 定义定义o 病因和发病机制病因和发病机制o 病理病理o 临床表现临床表现o 实验室检查实验室检查o 诊断和分期分级诊

2、断和分期分级o 鉴别诊断及并发症鉴别诊断及并发症o 哮喘药物治疗哮喘药物治疗o 哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理目录目录 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病，这种慢性，这种慢性炎症与炎症与气道高反应性相关气道高反应性相关。通常出现广泛多变的。通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限。定义定义临床表现临床表现为反复发作的喘息、气急、为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和胸闷或咳嗽等症

3、状，常在夜间和/ /或清晨发作、加剧，多数患者可自或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。行缓解或经治疗缓解。n 全球约有全球约有1.6亿病人，各地发病率亿病人，各地发病率113不等，不等，呈上升趋势，我国患病率为呈上升趋势，我国患病率为14，发达国家，发达国家 发展中国家，城市发展中国家，城市 农村农村.n 年龄：半数在年龄：半数在12岁前发病，儿童成人，成人岁前发病，儿童成人，成人男男女女n 家族史：家族史：40n 季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少流行病学流行病学病因病因哮喘发病哮喘发病多基因遗传多基因遗传环境因素环境因素 遗传遗传 哮

4、喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 发病机制发病机制气道高反应性气道高反应性3神经机制神经机制2免疫炎症机制免疫炎症机制1哮喘的炎症学说o 老观念-痉挛学说反复解痉治疗o 新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”o Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主o 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗o Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为

5、主o 抗生素为主的抗感染治疗急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质拟拟肾肾上上腺腺素素乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体生物生物活性活性物质物质M M 受受体体支气管痉挛支气管痉挛 支气管舒张支气管舒张AC GCATPGTPcAMPcGMP抑制释放抑制释放促进释放促进释放 /哮喘的神经机制腺苷酸环化酶三磷酸腺苷胍基化合物三磷酸鸟苷环磷酸腺苷

6、环磷酸鸟苷哮喘的变态反应机制外源性过敏原外源性过敏原进入人体进入人体 产生产生IgEIgE抗体抗体 肥大细胞脱颗粒（致敏）肥大细胞脱颗粒（致敏） 过敏原再次过敏原再次进入人体并与进入人体并与 IgEIgE抗体结合抗体结合组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、白三烯、血小板活化因子等生物活性物质释放性物质释放支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿、分泌物增多，使支气支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿、分泌物增多，使支气管腔狭窄管腔狭窄 过敏性哮喘或外源性哮喘过敏性哮喘或外源性哮喘这种这种型变态反应通常在几分钟内发生，持续型变态反应通常在几分钟内

7、发生，持续 1 1 个多小时。过敏个多小时。过敏性哮喘的发病与外源性变应原的吸入密切相关性哮喘的发病与外源性变应原的吸入密切相关 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病理病理症状症状体征体征u喘息喘息 Wheezingu呼吸困难呼吸困难Dyspnea u咳嗽咳嗽 Coughu胸闷胸闷 Chest distress 发作时：胸廓饱满，可听发作时：胸廓饱满，可听到

8、广泛的哮鸣音，呼气音到广泛的哮鸣音，呼气音延长。延长。严重发作时：可出现端坐严重发作时：可出现端坐呼吸，心率增快、奇脉、呼吸，心率增快、奇脉、发绀，沉默胸。发绀，沉默胸。反复发作，常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人前兆：鼻咽痒、干咳、呼吸紧迫前兆：鼻咽痒、干咳、呼吸紧迫感、喷嚏、流泪等感、喷嚏、流泪等Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006u痰液检查痰液检查 嗜酸性粒细胞、结晶体、哮喘珠u血液检查血液检查 嗜酸性粒细胞增多u动脉血气

9、分析动脉血气分析 PO2降低 PCO2升高u胸部胸部X X线检查线检查 过度充气u呼吸功能检查呼吸功能检查 FEV1、 FEV1/FVC。u特异性变应原的检测特异性变应原的检测 血清中特异性IgE较正升高2倍呼吸功能检查评价气流受限及气道高反应性：评价气流受限及气道高反应性： l 气道激发试验气道激发试验l 支气管舒张试验支气管舒张试验l 峰流速变异率峰流速变异率l 运动试验运动试验u反复发作性反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。u发作时在双肺可闻及散在或发作时在双肺可闻及散在或弥漫性弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。、以呼气相为主的哮

10、鸣音。u上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。（可逆性可逆性）u除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。u临床表现不典型者至少应有下列二项中的一项阳临床表现不典型者至少应有下列二项中的一项阳 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性； 昼夜昼夜PEF变异率变异率20%。 诊断标准诊断标准分期分级分期分级临床缓解期临床缓解期GINA 2006急性发作期急性发作期按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部分控制部分控制 未控制未控制轻轻 度度中中 度度重重 度度危重度危重度

11、临床症状临床症状日间症状日间症状活动受限活动受限夜间症状夜间症状需缓解剤需缓解剤肺功能肺功能 或或急性发作急性发作控制控制( (所有以下标准）所有以下标准）无无 ( (或或22次次 / /周周) )无无无无无无 (或或2 2次次/ /周周) )正常正常无无部分控制部分控制(任意一周内出现任意一周内出现任一标准任一标准)2 2次以上次以上 / /周周任一任一任一任一2 2次以上次以上/ /周周 80% 预计值或预计值或个人的最佳值个人的最佳值1 1次或次或1 1次以上次以上/ /年年* *未控制未控制 任意一周内出任意一周内出现部分控制哮现部分控制哮喘的喘的3 3 种或种或3 3种以上特征种以上

12、特征任意一周内出任意一周内出现现1 1次次非急性发作期哮喘控制水平分级非急性发作期哮喘控制水平分级鉴别诊断鉴别诊断1o 有心血管病史有心血管病史o 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。o 双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。奔马律等体征。o X线心脏扩大、肺淤血。线心脏扩大、肺淤血。心源性哮喘心源性哮喘鉴别诊断鉴别诊断2n 多见于中老年人。多见于中老年人。n 有多年吸烟史或接触有害气体史。有多年吸烟史或接触有害气体史。n 咳、痰、喘常年存在。咳、痰、喘常年存在。n 有肺

13、气肿体征。有肺气肿体征。1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病u 呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。吸困难。u 有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。u X X线有相应改变。线有相应改变。u 纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。鉴别诊断鉴别诊断3上气道阻塞上气道阻塞鉴别诊断鉴别诊断4o 患者常有发热，症状轻。患者常有发热，症状轻。o 致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学

14、药品、职业粉尘等。粉尘等。o 胸部胸部X X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影。浸润阴影。变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润并发症并发症 气胸气胸 纵隔气肿纵隔气肿 肺不张肺不张 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 肺心病肺心病治疗治疗o 脱离变应原脱离变应原o 药物治疗药物治疗o 急性发作期的治疗急性发作期的治疗 o 非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗o 免疫治疗免疫治疗 吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效2受体激动剂IgE抗体哮喘治疗药物哮喘治疗药物控制类药物哮喘治疗药物哮喘治疗药物速效速效2 2受体激动剂吸入制剂受

15、体激动剂吸入制剂短效短效2 2受体激动剂口服制剂受体激动剂口服制剂短效茶碱类短效茶碱类抗胆碱能药物抗胆碱能药物全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素缓解类药物哮喘药物各种吸入剂型哮喘药物各种吸入剂型平喘药平喘药之一之一- -2 2受体激动剂受体激动剂o 短效类短效类 特布他林特布他林喘康速喘康速 沙丁胺醇沙丁胺醇喘乐宁、舒喘灵、万托林喘乐宁、舒喘灵、万托林o 长效类长效类 福莫特罗福莫特罗奥克斯都保奥克斯都保 沙美特罗沙美特罗舒利迭舒利迭 班布特罗班布特罗邦备片邦备片 剂剂 型型平喘药平喘药之二之二茶碱类茶碱类治疗指数窄，易中毒治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状

16、：心动过速、心律失常、血压下降心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡严重者抽搐、死亡注注 意意 事事 项项使使 用用 方方 法法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：口服剂量：6-10mg/kg/d有效血浓度：有效血浓度：10-20ug/ml平喘药平喘药之三之三抗胆碱能药抗胆碱能药 短效类短效类 - - 异丙托溴胺异丙托溴胺 （爱全乐）（爱全乐） 长效类长效类 - - 噻托溴铵噻托溴铵（思力华）（思力华）气雾剂雾化溶液 由于哮喘的病理基础是由于哮喘的病理基础是慢性非特异慢性非特异性炎症性炎症，糖皮质激素是，糖

17、皮质激素是当前治疗哮喘当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。最有效的抗炎药物。平喘药之四糖皮质激素平喘药之四糖皮质激素o 多环节抑制炎症；多环节抑制炎症；o 抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化；o 减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；o 抑制细胞因子的生成；抑制细胞因子的生成；o 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；o 增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞22受体的反应性。受体的反应性。作用机制作用机制控制发作抗炎药糖皮质激素控制发作抗炎药糖皮质激素主要用药主要用药使用原则使用原则控制发作抗炎药糖皮质激素控制发作抗炎药糖皮质激素糖糖 皮皮 质质 激激 素

18、素早期用药 长期用药控制症状 改善肺功能降低气道反应性联合用药吸入：吸入：布地奈德气雾剂、布地奈德气雾剂、 都保都保(干粉剂干粉剂)、令舒、令舒(雾化溶液雾化溶液)；氟；氟替卡松。替卡松。静脉：静脉：甲强龙、氢化可甲强龙、氢化可的松、地塞米松。的松、地塞米松。口服：口服：甲强龙甲强龙片、强的松片片、强的松片v酮替酚酮替酚v白三烯调节剂白三烯调节剂vH H1 1受体拮抗剂受体拮抗剂v色甘酸钠及尼多酸钠色甘酸钠及尼多酸钠其它抗炎药物其它抗炎药物急性发作期的治疗急性发作期的治疗1 1、轻度：、轻度：l 吸入糖皮质激素；吸入糖皮质激素；l 有症状时吸入短效有症状时吸入短效2 2受体激动剂；受体激动剂；

19、l 效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受体激动剂控释片；受体激动剂控释片；l 或小量茶碱控释片或小量茶碱控释片 (200mg/d)(200mg/d)； l 或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。 2 2、中度、中度 n 吸入糖皮质激素；吸入糖皮质激素；n 规则吸入规则吸入22受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效效22受体激动剂；受体激动剂；n 若不能缓解，可持续雾化吸入若不能缓解，可持续雾化吸入22受体激动剂受体激动剂 ( (或联合或联合用抗胆碱药吸入用抗胆碱药吸入) )，或口服糖皮质激素，或口服糖皮质激素 (6Omg/d) (6Omg/d)；n 必要时可用氨茶碱静脉注射。必要时可用氨茶碱静脉注射。 3 3重度至危重度重度至危重度 u 持续雾化吸入持续雾化吸入22受体激动剂，或合并抗胆碱药；受体激动剂，或合并抗胆碱药；u 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LTLT拮抗剂；拮抗剂；u 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般地塞米松，一般3