脑静脉窦血栓形成螺旋CT的临床应用(一)

1、脑静脉窦血栓形成螺旋CT的临床应用(一)    【摘要】 目的 探讨螺旋CT（SCT）对静脉窦血栓形成（CVT）的诊断价值。方法 对12例临床怀疑或随诊CVT行SCT检查，并与MRV、脑静脉DSA对照分析。结果 SCT对中大脑静脉窦显示较好，显示率达90%以上。结论 SCT是诊断CVT可靠、有效和快捷的检查方法，尤其对急性或慢性CVT诊断、CVT治疗后随访以及脑水肿、脑出血等脑实质并发症的显示更为准确。 【关键词】 脑；体层摄影术；X线计算机；血管造影术；静脉血栓【Abstract】 Objective To eva luate the value of

2、 spiral CT (SCT) sanning in detecting cerebral venous sinus thrombosis (CVT).Methods Cerebral venous spiral CT scanning was performed in 12 patients with CVT.The results were compared with MRI,MRV and DSA. Results The displaying rate of cerebral veins and sinuses on SCT was up to 90%. Conclusion Spi

3、ral CT scanning is a fast and reliable examination for excluding or verifying cerebral venous lesions,especially for the diagnosis and followup acute or chronic cerebral venous thrombosis,and for the detection of cerebral parenchymal complications,such as edema and hemorrhage.【Key words】 Brain；Tomog

4、raphy，Xray computed；Angiography；Vein thrombosis静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis,CVT）是一种特殊类型的脑血管病，其病不如动脉血栓形成急，而且临床表现无特征性，该病临床和影像学均缺乏特异性，该病误诊率较高，不及时治疗，死亡率高，因此早期诊断和早期治疗对于预后有重要临床意义。随着CT、MRI检查设备的广泛应用，人们对静脉窦血栓形成有了认识。本文回顾性分析了12例CVT的CT表现，探讨CT对静脉窦血栓形成的诊断价值。1 材料和方法1.1 一般资料 搜集199911200612 12例临床怀疑CVT病人并

5、经DSA、MRV证实的脑静脉窦血栓形成患者行SCT检查。其中男5例，女7例，年龄2769岁（平均35.7岁）。临床症状主要为：头痛、恶心、呕吐、神志淡漠、反应迟钝、视乳头水肿等一系列颅内压增高症状和体征。全部病例均行CT平扫，8例行增强检查，4例行MRV检查,10例行DSA检查，MRV、DSA检查时间均5d。1.2 检查方法 使用西门子PLUSS螺旋CT机和美国GE公司NXI/Hispeed双排螺旋CT机，层厚为810mm、间距为810mm头颅常规断层扫描和扫描速度0.751s/r,准直器宽2mm,螺距1，矩阵512×512。轴位平扫,增强对比剂为碘海醇100ml（300mg/ml）

6、和76%泛影葡胺100ml，用高压注射器或团注法经上肢静脉注射。1.3 图像分析 由本院的神经内、外科及影像科有经验的医师共同阅CT片，以横断轴位原始图像为主，结合重建图像，以及斜（曲）面合成或多平面合成，判断有无CVT；12例中4例行MRV，10例行脑静脉数字减影血管造影（DSA）图像。2 结果12例CVT中，急性4例，亚急性6例，慢性2例。2.1 CT扫描结果 12例CT扫描病人，见脑实质呈不规则低密度8例(如图1)，高密度脑出血3例(如图2)，脑沟、池受压变窄10例(如图3)，静脉窦密度增高呈条带状高密度1例，未见异常2例，检出率为83.33%,本组检出阳性率低于文献报道，可能与本组病例

7、较少有关。增强扫描8例，2例分别见矢状窦、横窦强化不明显，2例见皮质血管明显增多、增粗且强化(如图4)。本组12例病人有10例做了CT复查，早期V引流受累脑叶见脑沟、脑池变浅，呈弥漫性脑肿胀，并见脑实质内斑片状低密度改变8例，高密度出血影3例；2030d，随时间推移，脑实质内低密度灶随病情加重增多，范围扩大1例；3例多发散在出血全部逐渐吸收，见低密度脑水肿随病情缓解而减少6例，脑沟、脑池受压较前缓解7例，恢复正常5例，最长复查时间154d，才见低密度灶完全消失，脑实质密度恢复正常。2.2 MRV 局部静脉窦充盈缺损或未显影(如图5)，邻近皮质静脉代偿性扩张，随时间推移逐渐明显2例。2.3 DS

8、A 上矢状窦闭塞不显影7例，乙状窦闭塞不显影2例，横窦闭塞不显影1例，显示大脑静脉增粗7例。3 讨论CVT是脑血管病的一种，发病率低，由于其在临床上不具特征性，常被误诊，从而延误治疗，而该病早期溶栓治疗效果较好，可以降低死亡率。因此CT、MRI、DSA诊断技术的应用对诊断CVT有重要意义。3.1 病因及发病机制 CVT是由于脑静脉回流系统循环出现部分堵塞或血流缓慢所引发的闭塞性脑血管疾病，病因分为先天性和后天性，先天性主要为蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等；后天性主要为感染性病变、妊娠、围产期、口服避孕药、凝血紊乱、慢性消耗性疾病、创伤、肿瘤压迫；而且同一患者具有多种危险因素的也并不少见

9、。该病如果治疗效果不佳，血栓使静脉窦狭窄或闭塞，可出现颅内压增高、脑组织水肿、静脉性梗死或出血性梗死，严重者甚至死亡1。3.2 临床表现 临床症状不具特征性，轻者症状不明显，重者主要以高颅压症状为主：头痛、恶心、呕吐、视盘水肿，视力下降，也可造成海绵窦综合征（同侧视网膜水肿，眼球突出，眼肌麻痹），皮层损伤者出现癫发作，运动感觉功能障碍等局灶体征。这些表现缺乏特异性，需要进行鉴别诊断的病变较多，CVT临床诊断较困难，误诊率高2；一组多国家（21个）、多中心（89个）624例病例研究显示本病死亡率达83。早期诊断，及时治疗对CVT的预后起着十分重要的作用45。总之，影像学检查是确立该病的首要诊断依

10、据。3.3 病理生理与CT CVT影像学表现与解剖和病理生理密切相关，脑静脉吻合丰实，内无瓣膜，其内血液可逆向流动，代偿能力强，且与颅内静脉、椎静脉存在沟通，同时上失状窦等部位内腔不规则，有小梁存在，使其他部位血栓能进入静脉窦并易在此停留。CVT的CT表现主要为：（1）直接征象：索带征(cord sign)、高密度三角征(dense triangle sign)、空三角征（empty triangle sign）。索带征是皮层静脉和静脉窦内新鲜血栓在CT平扫时征象，表现为：索条状或条带状高密度影；高密度三角征是上失状窦新鲜血栓在其横断面时的表现；以上两种征象在急性静脉窦血栓形成中出现，亚急性及

11、慢性很少出现；空三角征是静脉窦血栓在增强CT时静脉窦本身横断面的征象，表现为：硬膜窦壁及其周围呈高密度而腔内血栓呈低密度的“空心三角形”影像。Virapongse 等6综合分析76例静脉窦血栓直接征象，高密度三角征和索带征出现率为24.5，空三角征出现率为28.6，虽然索带征、高密度三角征出现率不高，但对本病的诊断有重要意义。随着CT技术进步，如多排螺旋CT，这些征象出现率会进一步上升。(2)间接征象：脑实质局限性或广泛性低密度影，部分两侧对称，为脑水肿或脑梗死改变，脑实质混杂密度影：出血性梗死，多位于近顶部层面；脑单发或多发高密度出血。增强CT呈脑回样强化。间接征象出现率高，但无特异性。本组

12、12例CT扫描所见两侧大脑半球对称性低密度2例，单侧片状低密度8例，脑出血3例，矢状窦呈高密度1例，由于脑静脉属容量血管，缺乏瓣膜可互相沟通，侧支循环丰富，使脑静脉系统具有较强代偿能力，同时也易致病变蔓延至其他静脉窦及脑深静脉7，发生于双侧背侧丘脑的低密度提示脑深V栓塞。增强CT：静脉窦内血栓不强化。本组周边可见强化改变呈环征1例。同时见皮层静脉增粗，强化2例。CT复查：随CVT病情的缓解与加重不同而不同，其中3例脑出血吸收好转，1例脑实质低密度范围扩大，6例低密度灶范围缩小，脑沟、脑池受压症状缓解7例，病情好转后5例恢复正常。CT对CVT的价值仅一小部分起定性作用，主要价值体现在它的提示作用

13、，进一步进行MRI、DSA检查，在明确诊断的前提下，用CT观察疗效是一种即方便又经济的方法，但用CT明确诊断缺乏敏感性和特异性。正确地评价CT在CVT中的作用，有益于脑静脉窦血栓形成检查方法的优化和早期诊断。MRI在临床上应用后，CVT诊断率显著提高，是一种无创、敏感且具有一定特异性的方法，首先MR对流动显示敏感且具有一定特异性，CVT后流空消失，窦内血栓随之变化而信号不同，且MR具有多方位成像，为更清楚观察图像变化提供可能。由于CVT后，脑静脉系有血容量聚集，随引流代偿能力下降脑细胞，局部血液淤积，循环不畅，易造成小血管破裂出血，随着治疗进展，MR观察疗效血栓消失，流空再现，出血吸收，长T1

14、长T2明显缩小、消失；但MRI对运动敏感，易受伪影影响，使其临床应用受到一定限制8。DSA虽然创伤大，但它显影清楚、准确，且可见到静脉系统侧支循环的代偿情况，而且血管内溶栓治疗也是该病一种有效的治疗手段。正确地评价CT在CVT中的作用，有益于脑静脉窦血栓形成检查方法的优化和早期诊断。CT检查是目前最普遍的影像检查手段，当患者出现上述症状时，无论从普及性、经济性方面考虑，还是从快速、方便等方面考虑，CT仍是首选方法，除非高度怀疑本病。图1 左侧颞枕叶脑实质呈不规则低密度，相邻左侧外侧裂池及四叠体池受压（略）图2 右侧顶叶片状低密度灶，内见高密度出血灶（略）图3 与图1同一病例，增强CT，左侧皮层

15、下静脉较对侧增粗（略）图4 小脑左侧见点状高密度强化影，为增粗的引流静脉（略）图5 MRV示：左侧横窦、乙状窦未显影（略）【参考文献】1 李宝民，吴卫平，李生等.脑静脉窦影像特点与临床处理J.中国医学影像学杂志,2003,11(1):13.2 冯璞，黄旭升，郭森阳等. 影像脑静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨J.中华神经科杂志，2001，34(3):148.3 Ferro JM,Canhao P,Stam J,et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:result of the iternational

16、study on cerbral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT) J.Stroke,2004,335 (3):664670.4 Terazzi E,Mittino D,Ruda R,et al.Cerebral venous thrombosis:a retrospective multicenter study of 48 patients J. Neurol Sci,2005,25(6):311315.5 Breteau G,MounierVehier F,Godefroy O,et al.Cerebral venous thrombosis 3year clinical outcome in 55 consecutive patients J.Neurol,2003,250(1):2935.6 Vira