脊髓损伤后肌痉挛的康复治疗进展

1、脊髓损伤后肌痉挛的康复治疗进展胡永林收稿日期:2010-07-20作者单位:南通市第二人民医院康复科,江苏南通226002作者简介:胡永林(1986-,男,技师,主要从事脑血管病的康复治疗方面的研究。=关键词 脊髓损伤;肌痉挛;康复治疗=中图分类号 R49;R651.2;R493 =DOI 10.3870/zg kf.2011.02.0028肌痉挛(muscle spasticity是脊髓损伤(SCI患者中常见并发症之一,临床表现为肌张力增高、反射亢进、阵发性痉挛和肌强直。据报道,SCI 患者12%37%患有痉挛1,40%的患者因为痉挛而影响康复治疗的实施,其中超过25%以上系严重的痉挛。本文

2、就近年来国内外在SCI 后肌痉挛治疗方面取得的进展综述如下。1 物理治疗物理治疗的主要作用是缓解肌痉挛引发的疼痛、加快血液循环、降低肌张力、防止肌肉萎缩或挛缩变形。通常包括运动疗法及物理因子疗法。1.1 运动疗法 关节活动度(ROM 训练:是处理痉挛最基本的方法。主被动活动训练均可有效防止发生关节活动受限。训练时关节活动应缓慢、稳定并达到全范围。持续牵张训练:可降低亢进的牵张反射活动,有助于缓解痉挛。被动或主动训练以及拉伸训练(包括站立或夹板治疗法是短期和长期处理痉挛的关键所在2。利用电动直立床或站柜进行站立训练,对屈髋肌、屈膝肌和踝关节屈肌都能起到良好的牵张作用,从而抑制痉挛的发生。神经生理

3、学疗法(N PT :是利用反射的痉挛抑制法,如下肢远端肌的共同运动可以伸长足趾背屈肌,诱发足趾及足关节背屈,膝关节及髋关节屈曲、外展、外旋;上肢伸肌共同运动,如手指关节屈肌伸展可诱发肘关节伸展,肩关节外展、外旋,进而降低肌张力。1.2 物理因子治疗 冷疗法:可通过刺激拮抗肌的收缩来交互抑制主动肌的痉挛,也可以直接作用于患者痉挛的部位缓解痉挛3,其作用一般能维持1到数小时,但对较重的痉挛效果较差。热疗:组织降低肌痉挛加热可影响肌肉中肌纤维的活动,导致肌梭对牵拉的敏感性下降,经温度感受器触发的反射降低4。水疗:水疗有全身电动浴缸、Hubbar d 浴槽、步行浴、水中运动池和水中步行训练等5,均能提

4、高SCI 患者残存肌力、运动功能和日常生活能力,短时缓解肌肉紧张度和肌痉挛,消减胀、痛等症状。功能性电刺激(F ES:其原理是通过电流直接刺激痉挛肌肉,使之强烈收缩,引起肌腱上G olgi 腱器官兴奋,经I b 纤维传入脊髓内,产生反射性抑制主动肌痉挛的作用,或通过刺激拮抗肌收缩来交互抑制主动肌痉挛6,7。直肠电刺激(RPES:H alstead 等于1991年首先报道RP ES 可以有效缓解SCI 患者的痉挛8,其作用原理可能是抵消了肌梭变化时产生和传递的电脉冲,从而使痉挛缓解9,适用于服用抗痉挛药物无效或不能长期坚持服药的患者10。每次RPES 刺激后,平均可缓解痉挛8.5h,所以患者早晨

5、起床后做1次电刺激,可以保证白天日常生活和康复训练的顺利完成;而且直肠电刺激对截瘫患者的神经痛和尿频也有一定治疗作用11。因此,RPES 副作用小而效果明显,可能成为治疗由SCI 引起的严重痉挛的有效方法。肌电生物反馈疗法:可减少静态时肌痉挛的活动及相关反应,也可抑制被动牵张时痉挛肌的不自主运动。经皮神经电刺激(T EN S:在反射活动增强的运动训练或睡眠之前可用T EN S 作为辅助治疗,从长远效果来看,亦可作为痉挛的辅助治疗手段。2 药物疗法口服抗痉挛药物是治疗痉挛的首选方法,因为使用方便,对多数患者有效且副作用较少。临床上常用的抗痉挛药物主要包括作用于中枢神经系统的巴氯芬、替扎尼定、安定

6、以及直接作用于骨骼肌的硝苯芙海因。巴氯芬:是一种抑制性神经递质G A BA 的衍生物,是GA BA -B 受体激动剂,可增强中间神经元的抑制作用,尤其对降低屈和伸肌痉挛发生的频率和严重程度以及降低增高的屈肌肌张力有效,适用于各种SCI 引起的肌痉挛,尤其对伴有腹肌和呼吸肌或尿道外括约肌痉挛者效果更好。但余丹等12报道过巴氯芬片可致痉挛加重的病例,原因可能与巴氯芬用药量偏大、加量较快有关。服药方法,开始5mg/次,3次/日;以后逐步增加剂量,每日增加5mg 。增加剂量的间隔时间为37d,至痉挛明显减轻时的剂量即为维持剂量,成人一般15120mg/d,最大剂量150mg/d,如需停药应缓慢减量。替

7、扎尼定:属于a 2-受体激动剂2,可以降低兴奋性中间神经元的突触前活动,从而降低痉挛。开始用量24mg/次,68h/次,单次剂量8mg,每天用量20ml,可抑制痉挛46月。另外,注射阿霉素也可有效减轻肌痉挛22,但因注射阿霉素后肌肉丧失是永久性的,且作用效果和剂量直接相关,剂量大则可产生大范围的肌纤维变性,故值得进一步考究。4传统康复治疗刘伍立等23报道,运用以针刺阳陵泉为主治疔外伤性SCI 后痉挛状态18例,其痉挛程度较治疗前有显著降低;陈之罡等24研究证实督脉电针疗法对SCI下肢痉挛确有一定疗效,可以减轻一部分患者痉挛状态。5矫形器治疗矫形器通过牵拉肌肉、固定骨骼及关节位置、约束或限制关节

8、异常活动,能在一定程度上缓解肌痉挛及疼痛病情,并可预防和矫正肌痉挛引起的畸形。上肢有肘及腕手矫形器等;下肢有膝及踝足矫形器等25。6手术治疗当肌痉挛通过药物、理疗、神经阻滞等方法都不能得到控制时,可以通过手术方法使过高的肌张力得到下降而不损害残余的感觉和运动功能。选择性胫神经切断术:主要用于缓解踝关节痉挛。在腘窝下行胫神经暴露,用双极电极刺激进行确认,切断每支的4/5,既能防止周围神经的再生,又能保留足够的运动功能以防止肌肉失神经支配所引起的严重的肌萎缩。选择性闭孔神经切断术:用于缓解髋关节的屈曲内收痉挛。在长收肌前面,耻骨沟下做一小的皮肤切口暴露鼻孔神经,用电刺激确认后切断该神经束的4/5。

9、保留该神经到短收肌的分支,因其对髋关节内旋很重要;到闭孔外肌的神经也应保留,因其对股骨稳定在髋臼中起重要作用。与胫神经切断术联合应用,效果更佳。选择性脊神经后根切断术(SPR:全麻成功后取俯卧位,在L2S1棘突连线上做纵行切口,暴露腰椎各棘突与椎板,显露并切开硬脊膜,将L2S1的神经后根游离出来,并将后根分成若干小束,电刺激各小束并记录阈值,选择阈值低的小束加以切断。各后根切断的比例为50%,且术后应尽早进行床上功能训练。脊髓切开术26:即从L1S2根处侧纵切开脊髓,在前后角之间阻断反射通路。通过在T11L1行椎板切除术暴露脊髓腰段和圆锥。打开硬膜后,用神经刺激器鉴定腰骶段,最大的神经根通常是

10、S1。确认相应的神经根和节段后,轻微旋转脊髓,在T12S1节段纵断面取切口,约与齿状韧带附着处相平行。P utt y等27报道使用脊髓切开术治疗20例痉挛患者,均迅速缓解,仅2例复发。针刀松解术:司同等28报道针刀松解术可以降低SCI引起的肌痉挛。7机器人辅助训练疗法机器人辅助训练是近年逐渐新起的一项新兴的康复治疗技术,其治疗机制主要与重复性牵伸和反复运动有关。而且在很大程度上减轻康复治疗师的劳动强度并提高康复训练效率,是非常有前景的康复治疗手段,如德国的M OT Omed智能运动训练系统等。随着科技的高速发展以及临床研究的不断深入,机器人辅助训练在康复领域必将发挥更加广泛的作用。8结语综合近

11、年国内外研究发现,以物理治疗以及抗痉挛药物治疗一直是临床治疗SCI后肌痉挛的主要手段,但其具有疗程长、起效慢以及药物毒副作用多等不足。神经阻滞疗法其抗痉挛短期疗效较佳,必须配合康复训练方能取得较好疗效。我国传统中医手段治疗SCI后肌痉挛不容忽视,尤其是针灸、推拿以及配合物理因子在治疗肌痉挛方面具有独特的疗效。机器人辅助训练疗法是现代计算机技术与康复医学的完美组合,涉及到机械学、电子学、材料学、康复医学、生物力学以及计算机科学等诸多领域,对于治疗SCI后肌痉挛有明显疗效,同时还能减轻治疗师的劳动强度、提高康复训练效率,目前正处于大力推广阶段,且必将是康复医学未来发展的一大趋势。=参考文献1S k

12、ld C,Levi R,S eiger A.Spasticity after traumatic spin al cord in-jury:Natu re,severity,and locationJ.Ar ch Phys M ed Reh abil,1999,80:15481557.133中国康复#2011年4月#第26卷第2期2Th om pson AJ,Jarrett L,Lockley,et al.Clinical managem ent ofspasticityJ.J Neurol Neurosurg Psy chiatry,2005,76:459-463.3张志杰,刘四文,唐丹.脊

13、髓损伤后肌痉挛的评价与治疗J.中国康复医学杂志,2006,21(2:188-189.4陈君,李泽兵.外伤性脊髓损伤后肌痉挛的物理治疗方法J.现代康复,2009,11(4:1696-1670.5丁葆丽,麻淑清,朱迎九,等.水疗在脊髓损伤患者康复治疗中的应用J.中国康复理论与实践,2005,11(10:862-863.6卓大宏.中国康复医学M.第2版.北京:华夏出版社,2003.7Alon G,Levitt AF,M acCarthy PA.Functional electrical stimula-tion enhancement of upper extremity fun ctional r

14、ecovery during stroke rehabilitation:a pilot studyJ.Neuroreh abil Neural Re-pair,2007,21:207-215.8H alstead LS,Seager S W.T he effects of rectal probe electr os tim u-lation on spin al cord injury s pas ticityJ.Paraplegia,1991,29: 43-45.9汪家琮,刘根林,周红俊,等.直肠电刺激治疗截瘫痉挛状态的临床观察J.伤残医学杂志,1993,1(1:25-27.10林世德,

15、林世德,钱淑琴,等.脊髓损伤后痉挛的评估与临床进展J.中国矫形外科杂志,2008,16(6:435-437.11刘根林,周红俊,郑樱,等.脊髓损伤患者肌痉挛的临床治疗J.中国康复理论与实践,2003,9(4:229-231.12余丹,黄轲,高坚,等.巴氯芬片致肌痉挛加重1例J.山东医药,2010,50(3:45-46.13Korenk ov AI,Niendorf W R,Darw ish N,et al.Continu ou s intrath-ecal in fus ion of b aclofen in patien ts w ith spasticity caus ed by spin

16、al cord injuriesJ.N-Eurosu rg Rev,2002,25:228-230.14Gybels J,Van Roos t D.Spin al cord stimulation for s pas tieityJ.Adv T ech S tand Neu rosurg,1987,15:63-96.15Lazorthes Y,Sallerin-Can te B,Verdie JC,et a1.C hronic in tr atheealbaclofen admin istration for con trol of severe s pas tieityJ.J Neu-ros

17、urg,1990,72:393-402.16Zahavi A,Geertzen J HB,M iddel B,et a1.Long term effect(m or ethan five yearsof in trathecal baelofen on im pairm ent,disability, and quality of life in patients w ith severe spasticity of spin al originJ.J Neurol Neu rosurg Psychiatry,2004,75:1553-1557. 17Soni BM,M an i RM,Oo

18、T,et al.Treatm ent of spasticity in a s pinalcor d-inju red patient with intrathecal morphin e due to intrathecal baclofen toleran ce-a case report and review of literatur eJ.S pinal Cord,2003,41:586-589.18Ridgew ay B,Wallace M,Gerayli A.Ziconotide for the treatment ofs ever e spastieity after spina

19、l cord in juryJ.Pain,2000,85:287-289.19Rossetto O,Seves o M,Caccin P,et al.T etan us and b otulinum neu-rotoxins:turning bad guys into good by research.Toxicon,2001, 39:27-41.20Blasi J,C hapm an E,Link E,et al.Botu linum n eur otox in Aselec-tively cleaves th e synapse p rote in SNAP-25J.Nature,1993

20、, 265:160-163.21Sim pson PM.Clinical trial of botulinum toxin in the tr eatm ent ofs pasticityJ.M u scle Nerve Su pple,1997,6:169-175.22Cullu E,Ozkan I,Cu lhaei N,et al.A com paris on of the effect ofdoxorub icin an d ph enol on the skeletal m uscle.M ay dox orubicin be a new alternative treatmen t agen t for spasticityJ.J Pediatric Ortho B,2005,14:134-138.23刘伍立,尹新民,唐北沙,等.针刺阳陵泉对外伤性脊髓损伤后