心肺脑复苏进展20100628

1、？指南指南救救命命! ! 路人路人救命救命! ! 好人好人 亲人亲人 医生医生 心内科主任心内科主任现代现代技术技术代表人物代表人物20世纪世纪50年代前年代前萌芽萌芽零碎零碎张仲景张仲景20世纪世纪50-60年代年代:建立建立ABC Safar20世纪世纪70-80年代年代发展发展九步骤九步骤AHA1993以后以后完善完善指南指南ILCOR 张仲景张仲景，河南南，河南南阳人，东汉公元阳人，东汉公元年年-年。在年。在金匮金匮要略要略中就有关中就有关于胸外心脏按压于胸外心脏按压和人工呼吸的描和人工呼吸的描述述: 在遇到自在遇到自 缢而又时间不长者，应该马上施缢而又时间不长者，应该马上施行人工呼吸

2、。行人工呼吸。 其方法是：其方法是：“徐徐抱解，不得截绳，上下徐徐抱解，不得截绳，上下安被安被 卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之；一人以手按柔胸上，发，常弦弦勿纵之；一人以手按柔胸上，数动之；一人数动之；一人 摩捋臂胫屈伸之。若已僵，摩捋臂胫屈伸之。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，气口出，呼吸，眼开，气口出，呼吸，眼开， 而犹引按莫置，亦而犹引按莫置，亦勿苦劳之。勿苦劳之。” 公元前公元前800年左右口对口人工呼吸的记载。年左右口对口人工呼吸的记载。 16世纪时世纪时,比利时的著名解剖学家维比利时的

3、著名解剖学家维 萨留斯，萨留斯，只要给剖开胸膛的动物的肺吹气，这只动只要给剖开胸膛的动物的肺吹气，这只动物的心脏就能维持物的心脏就能维持 更长的跳动时间。更长的跳动时间。 1879年，拉波德才把人工呼吸法施于人体，年，拉波德才把人工呼吸法施于人体，用以急救某些濒于死亡的患者。用以急救某些濒于死亡的患者。 1958年年Safar报道了口对口人工呼吸方法报道了口对口人工呼吸方法 胸内心脏按压胸内心脏按压 1874 年年 :Schiff 第一个对氯仿引起实验动第一个对氯仿引起实验动物心停跳进行开胸按压复苏获得成功；物心停跳进行开胸按压复苏获得成功； 1960Kouwenhoven报道了体外按压报道了

4、体外按压 1774年，心脏电复律技术产生，起源一偶然事件。年，心脏电复律技术产生，起源一偶然事件。 1775年，年，Abilgard实验研究发现鸟可以电击而死实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可突然飞走。亡，再电击又可突然飞走。 1899年年Prevost证实狗室颤能被电击而复跳。证实狗室颤能被电击而复跳。 1947，Beck用于临床，开胸手术术中发生室颤电击而恢复心跳。 1956年年Zoll首次报道应用电休克除颤抢救成功一首次报道应用电休克除颤抢救成功一例室颤患者例室颤患者 建立了现代心肺复苏建立了现代心肺复苏的概念的概念: Peter Safar, father of CPR, 196

5、0 年年CPR:ABC 1966 研究低温脑保护研究低温脑保护 美国心脏病协会（美国心脏病协会（AHA）等团体制定和颁）等团体制定和颁布了多部心肺复苏标准和指南。布了多部心肺复苏标准和指南。 欧洲复苏理事会（欧洲复苏理事会（ERC）等也颁布各自的）等也颁布各自的心肺复苏指南。心肺复苏指南。 其中经典的三阶段九步骤沿用至今其中经典的三阶段九步骤沿用至今 （一）基础生命支持阶段（一）基础生命支持阶段（ABC） A、气道、气道(Airway)：保持通畅，头后仰，提下颌。：保持通畅，头后仰，提下颌。 B、呼吸、呼吸(Breathing) ：人工呼吸，：人工呼吸，1416次次/min。 C、循环、循环(

6、Circulation)：心脏按压：心脏按压80100次次/min。（二）高级生命支持阶段（二）高级生命支持阶段(DEF)D、药物、药物(Drug)：肾上腺素：肾上腺素1mg ，碳酸氢钠，碳酸氢钠E、心电图、心电图(ECG)监测：明确心停，监测：明确心停，F、心室纤颤、心室纤颤(Fibrillation)：胸外除颤：胸外除颤200300J。 （三）持续生命支持阶段（三）持续生命支持阶段（GHI） G、估计、估计(Gauge：对心停原因进行治疗。：对心停原因进行治疗。H、脑复苏、脑复苏(Human mentation)。I、重症监测治疗、重症监测治疗(Intensive care unit) ：

7、 国际复苏联合委员会国际复苏联合委员会ILCOR (International Liaison Committee On Resuscitation） 成立于成立于1993年，在英国布莱顿年，在英国布莱顿,由来自于由来自于 美国心脏协会（美国心脏协会（AHA） 澳大利亚和新西兰复苏理事会、澳大利亚和新西兰复苏理事会、 欧洲复苏理事会（欧洲复苏理事会（ERC）、）、 加拿大心脏和卒中基金会（加拿大心脏和卒中基金会（HSFC）、）、 美国心脏基金（美国心脏基金（IAHF）和）和 南非复苏理事会（南非复苏理事会（RCSA）共同成立）共同成立1. 最初的处理最初的处理 A. （Airway）开放气道）

8、开放气道 B. （Breathing）正压通气）正压通气 C. （Circulation）胸外按压）胸外按压 D. （Defibrillation）除颤）除颤2. 第二阶段处理第二阶段处理 A. 进一步气道控制，气管内插管进一步气道控制，气管内插管 B. 评估气管内插管通气是否充分，正压通气评估气管内插管通气是否充分，正压通气 C. 建立静脉通道，药物治疗建立静脉通道，药物治疗 D. 识别心搏骤停可能原因，并作鉴别诊断识别心搏骤停可能原因，并作鉴别诊断3. 刚复苏后病人的处理刚复苏后病人的处理 A. 保证气道通畅保证气道通畅 B. 给氧给氧 C. 评估生命体征评估生命体征 D. 诊断引起心搏骤

9、停的主要原因，诊断引起心搏骤停的主要原因， 并作各类检查并作各类检查2000年年2月，月，国际心肺复苏与心血管急救国际心肺复苏与心血管急救指南指南2000（Circulation 2000; 102 suppl） 2005年在达拉斯达拉斯CPR和ECC问题256个专题讨论，提出科学治疗推荐方案 无反应无反应 开放气道，检查生命体征开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤，直到除颤/监测监测 有电击心律，给一次电击除颤有电击心律，给一次电击除颤 CPR 30：2 ，5个周期个周期 （除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做（除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做5个周期个周期CP

10、R）首先：治疗病人，而不只是监视。首先：治疗病人，而不只是监视。通畅气道、通气、胸部按压及除颤比药物通畅气道、通气、胸部按压及除颤比药物疗法更重要，优先采取。疗法更重要，优先采取。流程图显示了最常见流程图显示了最常见I类指南类指南肾上腺素，利多卡因，阿托品可经气管应肾上腺素，利多卡因，阿托品可经气管应用，但使用静脉用药量的用，但使用静脉用药量的2- 2.5倍倍. 基本生命支持（基本生命支持（BLS） ABCD程序程序:A 气道：用非侵入技术评估和处理气道气道：用非侵入技术评估和处理气道B 呼吸：应用正压通气来评估和处理呼吸呼吸：应用正压通气来评估和处理呼吸C 循环：循环： 评价和处理循环系统，

11、在评价和处理循环系统，在AED到到达之前持续进行达之前持续进行CPR，D 除颤：除颤： 评估和处理除颤评估和处理除颤. 高级心血管生命支持的高级心血管生命支持的ABCD程序：程序：A 气道：高级救护用气管插管打开气道气道：高级救护用气管插管打开气道B 呼吸：检查插管的位置及用正压通气治疗。呼吸：检查插管的位置及用正压通气治疗。C 循环：评估和处理血液循环和用药情况循环：评估和处理血液循环和用药情况 一开始建立外周静脉通路一开始建立外周静脉通路 连接连接ECG导联，导联， 依据心律进行适宜的药物治疗依据心律进行适宜的药物治疗D 鉴别诊断：鉴别诊断： 心肺复苏后处理心肺复苏后处理 适应证：适应证：

12、 呼吸骤停呼吸骤停 心脏骤停心脏骤停 基本心肺复苏术（基本心肺复苏术（BLS）使得现场急救时，）使得现场急救时，不再有检查脉搏的步骤。不再有检查脉搏的步骤。 临终前呼吸应按心脏停搏处理临终前呼吸应按心脏停搏处理判断判断: 检查有无脉搏检查有无脉搏 有有 脉脉无无 脉脉总总 计计急救人急救人员认为员认为有脉有脉81687急救人急救人员认为员认为无脉无脉6653119总总 计计147 59206VT VFPEA直线 asystole判断判断启动启动EMS心肺复苏（心肺复苏（CPR）。）。 当有两个或更多施救者在现场的情况下，当有两个或更多施救者在现场的情况下，EMS 的激活和的激活和CPR必须同时

13、进行。缺少其中任何一项必须同时进行。缺少其中任何一项 都会减少心源性猝死病人（都会减少心源性猝死病人（sudent cardiac arrest，SCA）的生存机会）的生存机会 仰头抬颏法仰头抬颏法 托颌法托颌法 口对口呼吸口对口呼吸带气囊的面罩带气囊的面罩 气管内插管由于害怕传染疾病，有人行由于害怕传染疾病，有人行CPR时，不愿对时，不愿对患者行口对口呼吸，因此，患者行口对口呼吸，因此，2005指南规定，指南规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压，而不能什呼吸，则应开始即行胸外按压，而不能什么都不做。么都不做。 口对口或口对鼻

14、人工呼吸不作为强行口对口或口对鼻人工呼吸不作为强行规定，只作为参考，但不管是否进行口对规定，只作为参考，但不管是否进行口对口人工呼吸，一定要及时进行胸外心脏按口人工呼吸，一定要及时进行胸外心脏按压。压。从发病到开始除颤从发病到开始除颤10 分钟分钟37% 10分钟分钟 7%从发病到心肺复苏从发病到心肺复苏5分钟分钟20%5分钟分钟0% 02040608010012345678910minutes to shock% survival rate VF时按压与电击何者优先？时按压与电击何者优先？1.1.标准的做法是：标准的做法是：VF一律首先电击。2.2.提出挑战的理由：病人倒地到急救提出挑战的理

15、由：病人倒地到急救人员到现场时间人员到现场时间4 45 5分钟或更长，分钟或更长，在此期间进行在此期间进行CPRCPR可能改善预后。可能改善预后。当当EMS反应时间的确超过反应时间的确超过45分钟，分钟，可考虑对院外的可考虑对院外的VF或无脉或无脉VT在电击前在电击前先做先做1.5至至3分钟分钟CPR。 首次首次VFVF几分钟内给予通气不重要。但对几分钟内给予通气不重要。但对窒息性心跳停止很重要（儿童溺水系非窒息性心跳停止很重要（儿童溺水系非心原性）。心原性）。 按压通气比按压通气比? ? 尚无以人为对象的数据可以尚无以人为对象的数据可以定出适用于任何年龄患者的最适定出适用于任何年龄患者的最适

16、按压通气比。动物实验表明：频按压通气比。动物实验表明：频繁的中断或延长中断按压时间有繁的中断或延长中断按压时间有害。害。 实践证明实践证明:非专业人员做非专业人员做2次吹气需要次吹气需要1416秒秒 动物模型：动物模型：大于大于15:2的按压通气比的效果好的按压通气比的效果好 院外研究院外研究:从呼叫到达现场间隔时间从呼叫到达现场间隔时间4分钟以内分钟以内，仅用按压即可获得好的结果仅用按压即可获得好的结果 院内研究院内研究:行行CPR时有通气过度现象。时有通气过度现象。 动物实验：动物实验：过度通气与胸内压增加、及脑血管过度通气与胸内压增加、及脑血管灌注压降低、存活率降低有关。灌注压降低、存活

17、率降低有关。同意连续胸部按压适用于同意连续胸部按压适用于VF的头几的头几分钟。分钟。但通气对窒息性心搏停止及但通气对窒息性心搏停止及各种类型心搏停止时间延长者更为各种类型心搏停止时间延长者更为重要。重要。为了简化操作和教学，一致同意将为了简化操作和教学，一致同意将按压通气比定为按压通气比定为 30:2。适用于从。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人小儿（新生儿除外）到成人的单人CPR。 双人救助双人救助儿童儿童行行CPR时，则推荐时，则推荐15:2的按压通气比。的按压通气比。输氧及通气对输氧及通气对新生儿新生儿至关重要。至关重要。由于没有支持对新生儿要用更高由于没有支持对新生儿要用更高的按压

18、通气比的数据，因此新的按压通气比的数据，因此新生儿生儿CPR时仍保留时仍保留3:1。一次电击与三次电击一次电击与三次电击? 2000年指南年指南对对VFVT推荐连续推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。次电击，期间不做胸部按压。 2005年会议年会议提出异议。理由是提出异议。理由是用双相波除颤器除颤效果好（在用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后除颤后5秒秒VF可停止），而可停止），而3次电次电击延长时间，中断胸部按压，似击延长时间，中断胸部按压，似无必要。无必要。 截至目前为止，仍未有在人和动物模型截至目前为止，仍未有在人和动物模型中，将中，将3次电击与次电击与1次电击对比的研究。次电击对比的研究

19、。在每次电击后即刻恢复胸部按压是一种新在每次电击后即刻恢复胸部按压是一种新方案，并无证据可依。但一致认为应将中方案，并无证据可依。但一致认为应将中断胸部按压时间降至最少。断胸部按压时间降至最少。推荐推荐:一次电击后应立即一次电击后应立即CPR。使用双相截指数波形时，以使用双相截指数波形时，以 150200J为宜；为宜； 使用直线双相波形时，以使用直线双相波形时，以120J的能的能量为宜。量为宜。在使用单相波除颤器时，初始和再在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为次的能量均为360J。 CPR和早期电除颤是首选和早期电除颤是首选 药物治疗居次要，也没有充分证据药物治疗居次要，也没有充分证据证

20、明是有效的证明是有效的 可建立静脉骨内通道、气管插管可建立静脉骨内通道、气管插管 肾上腺素肾上腺素 血管加压素血管加压素 阿托品阿托品 肾上腺素肾上腺素1mg静脉入每静脉入每3分钟推注仍是分钟推注仍是首选首选血管加压素作为血管加压素作为CPR一线药物对难治性室一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好颤可能比肾上腺素效果好2个剂量的血管加压素个剂量的血管加压素(40U/1个剂量）个剂量） +1mg肾上腺素优于肾上腺素优于1mg肾上腺素肾上腺素对于无脉电活动（对于无脉电活动（PEA），肾上腺素、血），肾上腺素、血管加压素均未证明有效管加压素均未证明有效 没有证据表明，在心脏骤停没有证据表明，在心脏

21、骤停期间常规给予抗心律失常药物能期间常规给予抗心律失常药物能增加病人出院存活率。与安慰剂增加病人出院存活率。与安慰剂或利多卡因比较：胺碘酮能增加或利多卡因比较：胺碘酮能增加病人入院短期存活率。病人入院短期存活率。 在院外顽固性室颤无脉性室速在院外顽固性室颤无脉性室速进行双盲随机对照临床试验（进行双盲随机对照临床试验（LOE1LOE1），），与与1.5mg1.5mgkgkg利多卡因比较，使用胺利多卡因比较，使用胺碘酮碘酮300mg300mg或或5mg/kg5mg/kg能提高存活住院能提高存活住院率。率。 对室颤或血流动力学不稳定性对室颤或血流动力学不稳定性室速应用胺碘酮可提高患者对除颤的室速应用

22、胺碘酮可提高患者对除颤的反应。反应。 研究表明，利多卡因能改善患者研究表明，利多卡因能改善患者短期存活率。短期存活率。 院外双盲随机对照研究发现胺碘院外双盲随机对照研究发现胺碘酮改善入院存活率，而利多卡因使除酮改善入院存活率，而利多卡因使除颤后心脏停搏发生率增高。颤后心脏停搏发生率增高。 在在VF动物模型中提示有短期有益动物模型中提示有短期有益作用，但作用，但未见临床研究报道。 镁能有效的终止尖端扭转性室速镁能有效的终止尖端扭转性室速（与（与QT间期延长相关的不规则多间期延长相关的不规则多形性室速）（形性室速）（LOE5），对），对QT正常的正常的多形性室速无效。多形性室速无效。 研究表明：对

23、心动过缓性心脏研究表明：对心动过缓性心脏停搏应用氨茶碱并不能提高停搏应用氨茶碱并不能提高ROSC。没有研究证明氨茶碱改善出院存活没有研究证明氨茶碱改善出院存活率，也没有证据表明在心动过缓心率，也没有证据表明在心动过缓心脏停搏应用氨茶碱有害。脏停搏应用氨茶碱有害。 5 5项前瞻性对照非随机研项前瞻性对照非随机研究在院外、院内心脏停搏患究在院外、院内心脏停搏患者者应用阿托品有益处。 心脏停搏和心脏停搏和CPR（在院外心（在院外心脏停搏）或在脏停搏）或在ROSC后后常规应用碳酸氢钠并不推荐。在高血钾威。在高血钾威胁生命或是造成心脏停搏、代谢胁生命或是造成心脏停搏、代谢性酸中毒或三环抗抑郁药过量时性酸

24、中毒或三环抗抑郁药过量时才使用碱性药物。才使用碱性药物。 对于怀疑由对于怀疑由肺动脉栓塞肺动脉栓塞和和AMI导致心脏骤停者，在导致心脏骤停者，在CPR时考虑溶时考虑溶栓治疗，正在进行栓治疗，正在进行CPR不是使用溶不是使用溶栓剂的禁忌症。栓剂的禁忌症。 在血容量无丢失的心脏停搏在血容量无丢失的心脏停搏时无常规使用液体与未使用液体时无常规使用液体与未使用液体的对照研究证据。的对照研究证据。4 4个实验性个实验性VFVF动动物研究既不支持又不反对常规使物研究既不支持又不反对常规使用液体。如造成低血容量时可使用液体。如造成低血容量时可使用液体。用液体。 复苏后阶段的合适治疗尚没有经过复苏后阶段的合适

25、治疗尚没有经过很好的研究。很好的研究。 2 2项研究认为：项研究认为：亚低温可改善院外心可改善院外心脏停搏存活者神经系统的后果。但脏停搏存活者神经系统的后果。但对院内心搏停止后的作用尚无定论。对院内心搏停止后的作用尚无定论。 希望更进一步研究。希望更进一步研究。 心血管急救心血管急救(ECC)系统可用系统可用“生存链生存链”概括，包括四个环概括，包括四个环节：节： （1） 早期启动早期启动EMS系统；系统； （2） 早期早期CPR； （3） 早期电除颤；早期电除颤； （4） 早期高级生早期高级生命支持。命支持。 流行病学资料表明流行病学资料表明6070%猝死发生在家猝死发生在家中，待寻呼中，待

26、寻呼120，急救车到达时病人已死亡。，急救车到达时病人已死亡。因此在公众中普及因此在公众中普及CPR知识对猝死复苏有知识对猝死复苏有益益 方法：社区进行方法：社区进行CPR自我训练、自学、自我训练、自学、VCD 缺点：怕传染病、怕惹事缺点：怕传染病、怕惹事 体位、吸氧、观察、输液。体位、吸氧、观察、输液。 肾上腺素：应静脉使用，肌肉内注射肾上腺素，也可皮下肾上腺素：应静脉使用，肌肉内注射肾上腺素，也可皮下注射，肌注剂量为注射，肌注剂量为0.3- 0.5mg；血管内给药剂量为；血管内给药剂量为0.1- 0.5mg；同时可将肾上腺素以；同时可将肾上腺素以1mg溶于溶于250ml溶液中，按溶液中，按

27、1-4ug/min静脉滴注静脉滴注,可避免反复的注射。可避免反复的注射。 抗组胺：抗组胺：25mg苯海拉明。苯海拉明。 H2受体拮抗剂：肌注或静滴。受体拮抗剂：肌注或静滴。 吸入舒喘灵；吸入舒喘灵； 皮质醇、胰高血糖素皮质醇、胰高血糖素 对致死性气道阻塞的处理对致死性气道阻塞的处理 应立即插管应立即插管 心跳骤停时对心跳骤停时对BLS/ACLS的改良和干预的改良和干预 水中急救水中急救 呼吸救治：首要措施是立即口对口人工呼吸，立呼吸救治：首要措施是立即口对口人工呼吸，立即开始呼吸救治与生存成正相关。不必清除气道即开始呼吸救治与生存成正相关。不必清除气道内误吸水分，一些患者因喉痉挛或屏气未误吸任

28、内误吸水分，一些患者因喉痉挛或屏气未误吸任何水，大多数溺死患者仅误吸少量水，且水被快何水，大多数溺死患者仅误吸少量水，且水被快速吸收入循环。通过吸引器以外任何方法从气道速吸收入循环。通过吸引器以外任何方法从气道清除水是不必要且危险的。清除水是不必要且危险的。 胸外按压胸外按压 复苏期间呕吐复苏期间呕吐 心跳骤停溺水患者要求立即插管在内。心跳骤停溺水患者要求立即插管在内。 删除了非医务人员在开始胸外按删除了非医务人员在开始胸外按压前评估循环体征的过程，对无压前评估循环体征的过程，对无呼吸无反应者呼吸无反应者吹吹2 2口气之后立即口气之后立即开始胸部按压。开始胸部按压。 简化急救呼吸的指导。所有呼吸简化急救呼吸的指导。所有呼吸（口对口、口对面罩气囊、气囊（口对口、口对面罩气囊、气囊对气道）对气道）均应吹气超过均应吹气超过1 1秒钟秒钟，有足够的气使胸部隆起。有足够的气使胸部隆起。单人急救时，对各个年龄段（除新生儿）单人急救时，对各个年龄段（除新生儿）胸部按压与吹气比胸部按压与吹气比30:230:2。简化了教学，。简化了教学，为不间断胸部按压提供了较长时间。为不间断胸部按压提供了较长时间。将儿童患者定义修改为青春期前，医务将儿童患者定义修改为青春期前，医务工作者应用儿童工作者应用儿童BLS指南。但非医务人指南。但非医务人员急救者应用儿童员急救者应用儿童CPR指南