复发性腰椎间盘突出症

1、复发性腰椎间盘突出症 复发性椎间盘突出症是指经过术后6个月或6个月以上的无症状间歇期，原手术节段原部位或对侧腰椎间盘再突出。也有学者将手术后相邻节段发生的椎间盘突出归入复发性突出。复发性腰椎间盘突出发生率文献报道在519，是导致手术效果失败的主要原因。一、发病机理 确切发病机理仍不明确，目前认为导致腰椎间盘突出症复发的可能原因是进一步加重的椎间盘退变，导致腰椎间盘再次突出无法避免；纤维环组织在第一次手术中被切开，修复很难达到足够强度，椎间盘组织由原破口突出导致椎间盘突出复发；对于对侧复发的可能发病机制是初次手术损伤了对侧纤维环，未取出的椎间盘组织由纤维环受损处突出引起复发。二、危险因素 疾病的

2、危险因素是众多学者研究重点且争论很大，目前认为椎间盘突出类型、初次手术中纤维环切开大小和椎间盘组织切除量、椎间盘退变程度、吸烟、肥胖是导致复发的可能危险因素。在对初次椎间盘突出类型的研究中发现，初次为突出型的复发率为初次为脱出或游离型的三倍，可能为突出类型反映了椎间盘突出的起始阶段，而脱出型和游离型则反映了椎间盘退变的终末阶段。初次手术方式对腰椎间盘突出复发的影响的研究有很大争论。相关研究显示，初次手术中“有限切除”椎间盘者复发率不论近期随访，还是长期随访(术后>2年)都显示明显高于“尽可能的切除”椎间盘者。虽然尽可能多地切除椎间盘组织被一些学者推荐，但由此却可导致脊柱稳定性降低和术后顽

3、固性腰痛发生率增高。另外，许多研究并未证明何种术式为优，一个尽可能保留更多骨-肌肉韧带的微创操作可给患者带来最大益处。研究表明椎间盘退变程度、椎间盘高度与矢状位活动度与腰椎间盘突出复发有相关性。在一项针对157例L4、5节段腰椎间盘突出症手术髓核摘除患者的研究表明，矢状位活动度越大，则腰椎间盘再次突出可能性越大。在椎间盘轻度或中度退变时活动度增大，而当重度退变(椎间隙高度<015)相对于椎间隙高度保持的反而在生物力学上更稳定，椎间盘再次突出可能性降低。肥胖是腰椎间盘突出复发率的危险因素。在Dennis等对75例在同一医生处行椎间盘切除手术治疗患者进行的研究中发现，有8例患者突出复发，复发

4、者体重指数(body massindex，BMI)为33.6+5.1,而无复发者BMI为26.9+3.9，P<001。肥胖患者(BMI>30)椎间盘突出复发风险为非肥胖患者l2倍比数比(OR)：12.46，95 可信区间(CI)：2.25-69.9，手术风险为30倍(OR：32.81，95CI：1.67- 642.7)。 吸烟作为腰椎间盘突出复发的独立影响因素被一些研究证实。可能原因为尼古丁可导致血管收缩，椎间盘血供下降，受损纤维环修复不利。另外尼古丁被证实能加速椎间盘退变，改变纤维环胶原而致更易破裂。纤维环缺损大小与椎间盘突出之间的关系已被证实。Carragee等指出在小裂隙切口

5、再突出发生率为1.1 ，而大开放性切口为27.3 。在McGirt等研究发现纤维环损坏面积最大的25患者复发率为面积最小的25患者的四倍。三、腰椎间盘突出症复发的评估诊断复发性腰椎间盘突出症需要进行系统的疾病评估。这对脊柱外科医生极具挑战，原手术节段的症状病理学与继发于正常衰老而出现的退行性变化区分开来十分困难，因长期疼痛而产生的心理障碍与相关的社会问题交织在一起，使腰痛病因更为复杂。发病时间对诊断有重要意义，在复发性腰椎间盘突出症症状再次发作与初次手术之间有段无痛期，时间在数月至数年，如无缓解期或缓解期时间很短，则多为手术节段错误或减压不充分，亦或适应证不当的可能。对于腿痛为主患者细致的查体

6、与病史回顾有助于做出明确的诊断。术前着重要与硬膜外瘢痕鉴别诊断，钆增强MRI有助于鉴别，血管性肉芽组织的信号增强，而突出的椎间盘无血管，无信号增强表现。但增强MRI准确率并不明显优于无增强的MRI准确率。对于腰痛为主诉的患者，诊断要十分谨慎，CT椎间盘造影被推荐常规用于该类患者以鉴别椎间盘源性腰痛。四、治疗对于复发性腰椎间盘突出症患者，观察和保守治疗仍有必要。被广泛认可的再手术指征为：(1)严重的坐骨神经痛伴有神经根张力高的体征； (2)顽固性疼痛经保守治疗无效； (3)神经根或马尾神经障碍明显的。心理学的评估和患者对治疗效果与回归社会的期望值可能亦应作为影响治疗方案选择的重要因素。标准的开放

7、性髓核摘除术仍是治疗复发性腰椎间盘突出症的有效方法。再手术需从正常部位进入椎管切除瘢痕组织，常需扩大切除椎板以及部分甚至全部小关节，术中需仔细分离瘢痕组织，暴露骨性边界，防止硬脊膜和神经的损伤。显微椎间盘切除术(microsurgieal revision)是开放性手术的改进，在手术显微镜和显微外科器械帮助下行椎间盘切除术。该技术可借助显微镜能够更准确地发现解剖结构，将大大降低损伤硬膜和神经根的危险性，可以更容易发现和保护硬膜外静脉和更易电凝减少出血，并可以发现小的椎间盘残余组织。这对解剖结构异常瘢痕粘连的再次手术意义更为重大。需要强调的是微创应针对病变神经组织，而不是切口大小这不重要的外观问

8、题。由于手术显示视野较开放手术为小，需要术者有丰富的经验。在Suk对28名腰椎间盘再次突出患者采用单纯切除术的回顾性研究中发现，其中2l例为原位突出，7例为对侧突出，结果初次与再次手术在手术效果和住院时间上差异无统计学意义，手术时间再次手术要明显长于初次手术，同侧与对侧突出在手术时间、手术效果和住院时间上差异无统计学意义，推荐再次髓核摘除术治疗。在Elias回顾性研究中，27例排除节段不稳、侧隐窝狭窄、硬膜外纤维化、粘连性蛛网膜炎椎间盘再次突出接受手术患者，30例初次手术患者为对照，采用(musculoskeletal outcomes data evaluation and manageme

9、nt system，MO-DEMS)评估，结果显示初次手术组与再次手术组患者满意度差异无统计学意义。再次手术组中63的患者认为再次手术效果优于或与初次手术持平，手术效果与医生和患者的年龄性别无关，再次手术仅有1例有创口感染并发症，认为再次显微椎间盘切除术可取得良好效果，值得推荐。在Dai的回顾性研究中，针对39例再突出患者行再次椎间盘切除术，并对20例椎间不稳患者行后外侧植骨融合，其中4例加用椎弓根螺钉系统内固定，取得满意效果，JOA评分平均提高24分，恢复率平均72，7例硬脊膜撕裂，无脑脊液漏出现。对于20例行后外侧植骨融合患者，是否加用内固定对恢复率影响差异无显著性意义。微内镜椎间盘切除术

10、(full-endoscopic revision)是近年兴起的新技术，由于切口小、解剖结构破坏少、损伤小而倍受推崇。在Ruetten 一项前瞻性研究中，各有50例患者接受显微椎间盘切除术(MI)和微内镜椎间盘切除术(FE)，各有42例和45例患者完成2年随访，总的临床疗效79患者症状消失，16偶有腰腿痛，5症状极大改善，再手术率为5，两组之间差异无统计学意义，平均手术时间FE组24分钟，显著短于MI组58分钟，并发症发生率FE组6少于MI组21。作者认为微创治疗与微内镜治疗效果相当，微内镜治疗在减少手术时间，减轻手术创伤，减少手术并发症方面更优，不足之处是管道化视野在需要时无法延长切口，并且

11、学习曲线过长。类似报道虽然在手术技术与病例选择上存有争议，但都认为微内镜椎间盘切除术治疗复发性椎间盘突出有良好效果，值得推荐。但内镜手术使原来敞开直视手术视野管道化，没有周围视野，操作方向单一，空间狭小，缺乏直接触觉，以致定位，进入椎管，止血和安全切除致压组织困难，这些仍需脊柱外科医生注意。是否需要融合目前尚存争论，对于术前有节段性不稳定或有明显的椎间孔狭窄病例，进行融合术治疗已被认可。有些学者认为再次的椎间盘切除无论是对侧还是同侧都要切除更多的椎间盘组织和后方结构，必然会导致手术节段的不稳定，因此即使术前无明显失稳，融合亦有必要。椎间融合更符合脊柱生物力学机制，可以保证最大的植骨融合面积，有

12、利于恢复椎间高度和椎间孔直径，有助于重建腰椎生理前凸，可取得更好地近期和远期疗效。在一项针对4l例复发性腰椎间盘突出症再手术患者分别采用后外侧融合与单纯切除的对照研究中发现，两组患者在临床疗效与恢复率上差异无统计学意义，而在手术时间、出血量、住院时间上单纯切除组明显优于融合组。在Niu的采用改良PLIF术治疗14例复发性腰椎间盘突出症患者的研究中，13例取得满意的临床疗效，仅1例有持续性腰痛，12例成功椎间融合，无Cage移位发生，无硬脊膜撕裂或神经损伤发生，3例出现暂时性浅部感染，1例泌尿系感染，认为单个Cage的PLIF配合后外侧融合单侧椎弓根螺钉内固定治疗复发性腰椎间盘突出症可取得满意效

13、果。Vishteh和Choi关于ALIF治疗复发性腰椎间盘突出症的研究均取得满意效果，认为前路手术能够完全取出突出椎间盘组织，且入路避开瘢痕区，减少神经与硬脊膜损伤，但该技术要求高，腹部大血管与骶丛可能损伤值得注意。在Chen的采用TLIF术治疗43例复发性腰椎间盘突出症患者的研究中，所有患者腿痛症状迅速缓解，平均JOA评分由术前9.3分提升至随访结束前的25分，平均恢复率86，无内固定失效，无不融合情况，3例出现硬脊膜撕裂，1例浅层感染，3例暂时性神经损伤，无永久性神经损伤、肺栓塞、死亡等严重并发症。认为TLIF术入路可避开原手术区，在取得良好的手术效果同时有较低的并发症发生率。五、问题与展

14、望1、对于疾病危险因素的研究可有助于评判疾病预后并提前采取干预措施减少疾病发生，目前的研究多为回顾性研究且病例数较少，大样本多中心的前瞻性研究有助于得到更明确的结论。2、诊断的进步使我们能选择更合适的治疗方案，对疾病评估的完善仍是努力的方向。3、标准开放手术已是治疗复发性腰椎间盘突出症的有效方法，在此基础上的显微椎间盘切除术满足了微创治疗的要求，对于微内镜手术是否在疗效和减少并发症上有更优的手术效果仍需不同学者的、更多样本量、前瞻性对照研究进行判断。或者相对于术式的创新在患者选择领域的研究更值得关注。4、是否需要融合、需要什么样的融合，不但在该疾病治疗，几乎在所有脊柱手术中都是争议话题，目前采

15、用融合内固定治疗该疾病报道文献不多，缺乏前瞻对照研究，对于术前无明显腰椎不稳采用融合内固定这一术式的研究文献更少，需要更多大样本、长期随访、前瞻对照性研究的同时，更需要一个统一的融合与临床疗效的判断标准来协助评判。参考文献：1 Swam KR，Trost GR Recurrent lumbar disc herniationJNeurosurg Focus，2O03，3：102 Suk KS，Lee HM，Moon SH，et a1Recuurent lumbar disc herniation：results of operative managementJSpine，2001，6：6726

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