卵巢过度刺激综合征OHSS

1、 卵巢过度刺激综合征 OHSS ( ovary hyperstimulation syndrome )卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅）是辅助助生殖技术促排卵治疗的较常见并发症生殖技术促排卵治疗的较常见并发症促排卵药促排卵药 OHSS OHSS OHSS是一种医源性疾病是一种医源性疾病 COHCOH （controlled ovarian hyperstimulationcontrolled ovarian hyperstimulation， 有多个卵泡发育而实施控制下超促排卵治疗有多个卵泡发育而实施控制下超促排卵治疗) ) 发生率：发生率：0.6%-14%.0.6%-1

2、4%. OHSS OHSS有一定自限性有一定自限性n通常通常10-1410-14天可自行缓解天可自行缓解n必须提供支持治疗必须提供支持治疗, ,以避免严重并发症以避免严重并发症n早诊断、早治疗是保证患者生命安全的关键早诊断、早治疗是保证患者生命安全的关键 OHSSOHSS的病理生理与发病机制的病理生理与发病机制 OHSS OHSS的病理生理与发病机制的病理生理与发病机制多个卵泡的生长多个卵泡的生长 雌激素水平过高雌激素水平过高 激发体内的一系列反应激发体内的一系列反应* 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 水分向血管外渗出形成腹水、胸水水分向血管外渗出形成腹水、胸水 血管内的水分丢失，造成血

3、液浓缩血管内的水分丢失，造成血液浓缩 器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命*引起血管通透性增加的原因目前尚未完全阐明，引起血管通透性增加的原因目前尚未完全阐明， 可能与可能与E2、P、T、PRL、组胺、组胺、5羟色胺、羟色胺、 前列腺素（前列腺素（PG)等相关等相关* OHSS与肾素血管紧张素醛固酮系统与肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)、 血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)、内皮素、内皮素、IL-1、 IL-6、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子的关系等细胞因子的关系 是目前研究的热点是目前研究的热点 E E2 2 血血E E2 2

4、3000pg/ml,3000pg/ml,或或4000pg/ml4000pg/ml， 尿尿E E3 3 150ug/24150ug/24小时小时 发生发生OHSSOHSS危险性大危险性大 组胺组胺 n众所周知的血管通透因子，众所周知的血管通透因子，nOHSSOHSS的血组胺浓度高于对照组的血组胺浓度高于对照组n动物试验中动物试验中H H1 1-R-R阻断剂可以减少腹水阻断剂可以减少腹水 生成生成, ,但不能阻止卵巢增大、卵巢内但不能阻止卵巢增大、卵巢内 PGFPGF升高升高 前列腺素（前列腺素（PG)PG) n过高的过高的E E2 2可以刺激可以刺激PGPG合成，从而引起血管合成，从而引起血管

5、通透性增加通透性增加n动物实验中用动物实验中用PGPG抑制剂消炎痛（吲哚美辛）抑制剂消炎痛（吲哚美辛）可以防止可以防止OHSSOHSS的体液渗出的体液渗出 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(renin aniotension aldosterone system,RAAS)(renin aniotension aldosterone system,RAAS) RAASRAAS是调节血压、维持电解质平衡的主要是调节血压、维持电解质平衡的主要物质，血管紧张素物质，血管紧张素（angiotension ,AG )angiotension ,AG )与醛固酮（与醛固酮（aldoster

6、one,ALDaldosterone,ALD）共同调节体内的）共同调节体内的水、钠潴留、动脉压、血钾平衡。水、钠潴留、动脉压、血钾平衡。 n在促超排卵中，血浆与卵液中的在促超排卵中，血浆与卵液中的PRPR均升均升高，卵液中的高，卵液中的PRPR为血中浓度的为血中浓度的1212倍，同倍，同时在卵液中可测到活性时在卵液中可测到活性P P、PRPR、血管紧张、血管紧张素转化酶（素转化酶（angiotension converting angiotension converting enzyme,ACE)enzyme,ACE)、AG AG 、 AG AG 。 人类循环中人类循环中9090的肾素的肾素R

7、(Renin)R(Renin)为无活性的为无活性的肾素原肾素原PRPR（prorenin), prorenin), 女性体内的女性体内的PRPR的部分的部分来源于卵巢，来源于卵巢，LHLH和和HCGHCG可以刺激卵泡膜细胞和可以刺激卵泡膜细胞和黄体黄体PRPR的基因表达，血管紧张素的基因表达，血管紧张素，增多增多 PGPG合成增加，合成增加，AG AG 还可以抑制纤溶活性，还可以抑制纤溶活性，促使血栓形成促使血栓形成细胞因子细胞因子 在在OHSSOHSS患者血、卵液、腹水中，内皮素患者血、卵液、腹水中，内皮素- -、 IL-1IL-1、IL-6IL-6、 IL-8IL-8等，等， TNF- T

8、NF- 、VEGFVEGF均有升高，它们是否为均有升高，它们是否为OHSSOHSS的发病因的发病因子是当前研究的热点。子是当前研究的热点。 OHSS发生的高危因素 年轻人年轻人 瘦小瘦小 多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 应用应用HCGHCG 妊娠后内源性妊娠后内源性HCGHCG 释放释放 取卵日卵泡数取卵日卵泡数2020个个 临床表现临床表现nOHSSOHSS多发生于促排卵周期中的黄体期多发生于促排卵周期中的黄体期n卵巢增大卵巢增大n液体渗入第三腔隙形成腹水、胸水液体渗入第三腔隙形成腹水、胸水n继而引发血容量减少、血液浓缩、电解质继而引发血容量减少、血液浓缩、电解质紊乱、少尿，严重时发生低血容量

9、性休克、紊乱、少尿，严重时发生低血容量性休克、肝肾功能衰竭、血栓形成肝肾功能衰竭、血栓形成卵巢过度刺激综合症时两侧卵巢增大，即使已经穿刺过卵卵巢过度刺激综合症时两侧卵巢增大，即使已经穿刺过卵泡，仍然有很多卵泡扩张泡，仍然有很多卵泡扩张 卵巢囊性增大卵巢囊性增大超声检查观察到腹腔内有腹水征象超声检查观察到腹腔内有腹水征象 偶有病人因为卵巢过度增大发生扭转偶有病人因为卵巢过度增大发生扭转 外阴或尿道水肿少见外阴或尿道水肿少见 有脑血栓形成报道有脑血栓形成报道 偶有自然妊娠时发生偶有自然妊娠时发生OHSSOHSS报道，报道， 20042004年为止报道有年为止报道有1515例，其中例，其中1111例

10、例 单胎妊娠或双胎妊娠，单胎妊娠或双胎妊娠，4 4例葡萄胎例葡萄胎 分分 类类n19891989年年GolanGolan根据临床症状、体征、根据临床症状、体征、B B超以及超以及实验室检查将实验室检查将OHSSOHSS分为轻、中、重三度，分为轻、中、重三度，55个级别，并且结合了个级别，并且结合了19671967年年RubauRubau分分级法级法 Golan分类法分类法 轻轻 中中 重重 仅有腹胀及不适仅有腹胀及不适 恶心、呕吐和恶心、呕吐和/或腹泻或腹泻 卵巢增大卵巢增大5m +B超下有腹水超下有腹水 卵巢直径卵巢直径512cm +胸水胸水/腹水腹水/呼吸困难呼吸困难 卵巢卵巢12cm 低

11、血容量改变，血低血容量改变，血 液浓缩、血液粘度增加、液浓缩、血液粘度增加、 凝血异常、肾血流量减少，凝血异常、肾血流量减少， 导致少尿、肾功异常、低血导致少尿、肾功异常、低血 容量休克容量休克 nNavotNavot于于19921992年将重度年将重度OHSSOHSS分为严重与危重分为严重与危重2 2组，其主要依据为试验室检查组，其主要依据为试验室检查 NavotNavot重度重度OHSSOHSS的分类的分类 重度症状重度症状 严重严重 危重危重 卵巢卵巢12cm 卵巢增大卵巢增大 卵巢增大卵巢增大 腹水、呼吸困难腹水、呼吸困难 大量腹水伴大量腹水伴/ /不伴呼吸困难不伴呼吸困难 大量腹水致

12、腹部胀痛或不伴呼吸困难大量腹水致腹部胀痛或不伴呼吸困难血液浓缩血液浓缩 血球压积（血球压积（HCTHCT）45 HCT HCT 55 WBC15000 WBC25000少尿少尿 少尿少尿 少尿少尿血肌肝血肌肝 01.5mg/dl 1.6mg/dl肌肝清除率肌肝清除率 50ml/min 50ml/min 低蛋白血症低蛋白血症 重度重度 重度重度 肝功异常肝功异常 肾衰肾衰 全身水肿全身水肿 血栓血栓 ARDS OHSS OHSS 的的 预预 防防 病人的选择病人的选择【病人选择】【病人选择】 对于瘦小、年轻、有对于瘦小、年轻、有PCOSPCOS卵巢表现卵巢表现的病人，以及既往发生过的病人，以及既

13、往发生过OHSSOHSS的病人为的病人为OHSSOHSS的高危人群，在刺激方案上应慎重。的高危人群，在刺激方案上应慎重。 如用相同方案，如用相同方案，PCOSPCOS与对照组相比与对照组相比其卵泡数、取卵数与血其卵泡数、取卵数与血E E2 2值均高于对照值均高于对照组。组。 刺激方案选择刺激方案选择 应用克罗米酚（应用克罗米酚（CC)CC)并并GnRHGnRH的病人很少发生的病人很少发生OHSSOHSSn CC CC有抗有抗E E2 2的作用，只引起内生促性腺激素的作用，只引起内生促性腺激素 暂时升高暂时升高n GnRHGnRH使使GonaGona对卵巢作用时间短对卵巢作用时间短减少减少HMG

14、HMG的剂量，可以降低的剂量，可以降低OHSSOHSS的发生率？的发生率？高危人群应用低剂量促性腺激素缓增方高危人群应用低剂量促性腺激素缓增方案（案（low-dose step-up protocol)low-dose step-up protocol)并小并小心监测。心监测。 将将low-doselow-dose方案与传统方案相对比，方案与传统方案相对比，卵泡总数明显减少，而大卵泡数并不减卵泡总数明显减少，而大卵泡数并不减少，少，HCGHCG日血中日血中E E2 2低，而低，而OHSSOHSS的发生率明的发生率明显降低。显降低。 HCGHCG的应用的应用 在高危人群中不用在高危人群中不用HC

15、GHCG，可抑制排卵，可抑制排卵 与卵泡黄素化，防止与卵泡黄素化，防止OHSSOHSS 未用未用GnRH-aGnRH-a降调节的患者，可用降调节的患者，可用GnRH-aGnRH-a代代替替HCGHCG促排卵，可以引起自然促排卵，可以引起自然LHLH峰，减少峰，减少OHSSOHSS的发生的发生 促性腺激素的半衰期：促性腺激素的半衰期： LH: 1h FSH: 3h HCG: 56hGnRH激动剂(以天然的GnRH活性为1)：GnRHa生物活性曲谱瑞林（达菲林、达必佳）曲谱瑞林（达菲林、达必佳）100戈舍瑞林（诺雷德）戈舍瑞林（诺雷德）50亮丙瑞林（抑那通）亮丙瑞林（抑那通）50布舍瑞林布舍瑞林1

16、00阿拉瑞林阿拉瑞林50A.HCG5000IUA.HCG5000IUB.B.曲谱瑞林曲谱瑞林0.1mg0.1mgC.C.阿拉瑞林阿拉瑞林0.3mg0.3mg诱发诱发LH峰及其峰值下降时间的比较峰及其峰值下降时间的比较例数例数LH峰峰*（h）LH峰下降峰下降（h）组组A72/85(84%)16203640组组B80/100(80%)6824组组C26/36(72%)61024*LH峰峰- LH60IU/L三组临床妊娠结局的比较三组临床妊娠结局的比较排排 卵卵妊妊 娠娠流流 产产OHSS*多胎妊娠多胎妊娠组组A72/85(84%)9(12%)0102组组B 80/100(80%) 16(20%)2

17、01组组C26/36(72%)4(15%)000P值值0.050.050.050.050.05*2个中度，个中度，8个轻度个轻度OHSS 诱导排卵日和黄体期血E2和P水平的比较 诱导排卵日诱导排卵日E2(pg/ml)黄体期黄体期E2(pg/ml）P(pg/ml)组组A34426281026549*#38.6518.68 #组组B3648731605219*20.6312.25组组C3468723688222*22.4411.73*比较排卵日和黄体期血比较排卵日和黄体期血E2和和P水平的差异，水平的差异，P0.05#比较组比较组A和组和组B E2和和P水平的差异，水平的差异， P0.05结 论l

18、阿拉瑞林、曲谱瑞林和阿拉瑞林、曲谱瑞林和HCG有相同的诱有相同的诱导排卵作用导排卵作用lGnRHa可以替代可以替代HCG诱导排卵，预防诱导排卵，预防 OHSS的发生的发生lGnRHa影响黄体功能，需补充黄体酮影响黄体功能，需补充黄体酮 减少减少HCGHCG量，但仍需要最小排卵剂量量，但仍需要最小排卵剂量 50005000IUIUCoasting Coasting 法：法： SherSher于于19931993年提出对于年提出对于OHSSOHSS高危人群采高危人群采用用“prolonged coasting”,prolonged coasting”,即当有即当有3030卵泡卵泡直径超过直径超过1

19、5mm15mm，血，血E2E26000pg/ml,6000pg/ml,总卵泡数总卵泡数3030个时，终止促性腺激素的使用，而继用个时，终止促性腺激素的使用，而继用GnRH-aGnRH-a，此后每日测定血中，此后每日测定血中E E2 2浓度，当浓度，当E E2 23000pg/ml3000pg/ml时再用时再用HCGHCG。 SherSher报道报道5151例病人例病人CoastingCoasting时间时间6 6天无一例天无一例OHSSOHSS发生。发生。黄体支持黄体支持: : 在随机研究中，在随机研究中，HCGHCG被证实增加被证实增加OHSSOHSS的的危险性，所以孕激素被文献推荐用于黄体

20、支危险性，所以孕激素被文献推荐用于黄体支持，尤其是在持，尤其是在OHSSOHSS高危人群中，可以减少高危人群中，可以减少OHSSOHSS的发生。的发生。卵泡抽吸卵泡抽吸: : 取卵时尽量穿刺所有卵泡，以减少其内取卵时尽量穿刺所有卵泡，以减少其内容（卵液与颗粒细胞），从而使血管活性物容（卵液与颗粒细胞），从而使血管活性物质减少，但不能完全防止质减少，但不能完全防止OHSSOHSS的发生。的发生。 选择性一侧卵泡提前抽吸术（选择性一侧卵泡提前抽吸术（early timed early timed follicular aspiration,ETFA)follicular aspiration,ET

21、FA) 应用应用HCGHCG后后10101212小时行选择性一侧卵泡提前小时行选择性一侧卵泡提前抽吸，可以降低血抽吸，可以降低血E2E2浓度，减少血管活性因子的生浓度，减少血管活性因子的生成，降低了成，降低了OHSSOHSS的发病率而妊娠率无改变。的发病率而妊娠率无改变。 ETFAETFA的有效关键在于时间的选择，在排卵前的有效关键在于时间的选择，在排卵前2424小时内卵泡内发生重要的变化，抽吸掉卵液与其内小时内卵泡内发生重要的变化，抽吸掉卵液与其内的内分泌、旁分泌、自分泌因子，使排卵前卵泡的的内分泌、旁分泌、自分泌因子，使排卵前卵泡的内环境发生改变，阻止了抽吸卵泡的黄素化，而对内环境发生改变

22、，阻止了抽吸卵泡的黄素化，而对侧卵泡的成熟与黄素化不受影响。侧卵泡的成熟与黄素化不受影响。白蛋白预防白蛋白预防OHSS:OHSS: Ascch Ascch第一个提出取卵同时应用白蛋白第一个提出取卵同时应用白蛋白可以减少可以减少OHSSOHSS的发生。他通过临床研究提出的发生。他通过临床研究提出白蛋白不仅可以预防白蛋白不仅可以预防OHSSOHSS，而且减轻了其严，而且减轻了其严重程度。但是也有报告用白蛋白并不能预防重程度。但是也有报告用白蛋白并不能预防OHSSOHSS。不同的试验结果可能与白蛋白的使用。不同的试验结果可能与白蛋白的使用剂量或使用时间长短的差别有关。所以是否剂量或使用时间长短的差别

23、有关。所以是否应用白蛋白可预防应用白蛋白可预防OHSSOHSS仍不确定，其作用机仍不确定，其作用机理仍需探讨。理仍需探讨。冷冻胚胎冷冻胚胎 在高危人群中可采用冷冻胚胎的方法，在高危人群中可采用冷冻胚胎的方法，避免了内生避免了内生HCGHCG的作用。的作用。 治治 疗疗nOHSSOHSS症状为自限性症状为自限性, ,多发生于多发生于HCGHCG应用后的应用后的3 3天天内，出现腹水，内，出现腹水，1010天后缓解，其严重程度与天后缓解，其严重程度与卵泡质量及血卵泡质量及血E2E2有关有关 如如妊娠妊娠，将继续持续一段时间，并可能，将继续持续一段时间，并可能病情加重病情加重 如如流产流产，病情很快

24、好转，腹水很快消退，病情很快好转，腹水很快消退n合并妊娠者多发生于合并妊娠者多发生于HCGHCG应用后应用后12121717天，其天，其病情严重程度与胎囊个数有关。病情严重程度与胎囊个数有关。 n治疗原则治疗原则: : 一旦诊断一旦诊断OHSS,OHSS,须及时治疗须及时治疗, ,治疗以支治疗以支持治疗为主。目的在于最大程度改善症持治疗为主。目的在于最大程度改善症状，避免严重并发症发生。状，避免严重并发症发生。n因因OHSSOHSS有自限性，在有自限性，在2 2周内可自行好转，故可周内可自行好转，故可以根据病情轻重及是否妊娠，采取不同治疗以根据病情轻重及是否妊娠，采取不同治疗方法。方法。 轻度

25、轻度OHSSOHSS：被认为在排卵中不可避免，：被认为在排卵中不可避免，患者可无过多不适，可不予处理。患者可无过多不适，可不予处理。 中度中度OHSSOHSS：可在门诊观察休息，并嘱其：可在门诊观察休息，并嘱其多饮水，监测体重，液体出入量。多饮水，监测体重，液体出入量。 重度重度OHSSOHSS：应住院治疗。：应住院治疗。n【重度【重度OHSSOHSS】 下述症状、体征及试验室检查结果提示下述症状、体征及试验室检查结果提示为重度为重度OHSSOHSS： 病史或症状：恶心、呕吐、腹痛、病史或症状：恶心、呕吐、腹痛、不能进食。呕吐、腹痛出现在注射不能进食。呕吐、腹痛出现在注射HCG48HCG48小

26、时小时内，提示重度内，提示重度OHSSOHSS发生。发生。 体征：低血压，肺部听诊呼吸音降体征：低血压，肺部听诊呼吸音降低，大量腹水，实验室检查提示血液浓缩及低，大量腹水，实验室检查提示血液浓缩及电解质紊乱。电解质紊乱。 n 一般治疗一般治疗 治疗过程中应监测血治疗过程中应监测血HCTHCT、WBCWBC、电解、电解质、肝肾功、尿渗透压以及出入量、腹围、质、肝肾功、尿渗透压以及出入量、腹围、体重，体重，B B超了解卵巢大小及胸腹水变化，以了超了解卵巢大小及胸腹水变化，以了解治疗效果。解治疗效果。 尤其尤其HCTHCT与与OHSSOHSS的轻重程度相关，可直的轻重程度相关，可直接反映血容量的多少

27、及血液粘度，影响肾小接反映血容量的多少及血液粘度，影响肾小球流过率，以及有无血栓形成倾向。球流过率，以及有无血栓形成倾向。n扩容扩容 OHSSOHSS因血液浓缩因血液浓缩, ,只用晶体液不能维只用晶体液不能维持持体液平衡体液平衡, ,故应予低右、白蛋白、冰冻血浆故应予低右、白蛋白、冰冻血浆等等胶体液扩容。胶体液扩容。n【低分子右旋糖酐】【低分子右旋糖酐】 低右可以增加肾灌注量、尿量，降低低右可以增加肾灌注量、尿量，降低血液粘滞度，改善微循环，防止血栓形成。但血液粘滞度，改善微循环，防止血栓形成。但低右降低血小板粘附，有出血倾向者禁用。低右降低血小板粘附，有出血倾向者禁用。n【白蛋白【白蛋白 】

28、 血液循环中含量最高的蛋白质，血液循环中含量最高的蛋白质，7575的胶体渗的胶体渗透压由其维持，同时还可以结合并运送大量物质如一透压由其维持，同时还可以结合并运送大量物质如一些激素、脂肪酸、药物等，可以减少血中血管活性物些激素、脂肪酸、药物等，可以减少血中血管活性物质的生物浓度。质的生物浓度。 OHSSOHSS患者血中白蛋白减少，静脉白蛋白治疗后，患者血中白蛋白减少，静脉白蛋白治疗后，OHSSOHSS病情明显好转。同时白蛋白还可以纠正血中白蛋病情明显好转。同时白蛋白还可以纠正血中白蛋白的丢失。白的丢失。 利尿剂利尿剂 n 当存在血液浓缩、低血压时，禁用利尿剂当存在血液浓缩、低血压时，禁用利尿剂

29、n 在肾灌注不足而功能受损时可应用多巴胺在肾灌注不足而功能受损时可应用多巴胺 扩血管、增加肾脏血流灌注。扩血管、增加肾脏血流灌注。 纠正电解质平衡纠正电解质平衡 因为扩容、利尿等治疗，以及因为扩容、利尿等治疗，以及OHSSOHSS本身液体的渗出，体内可能存在电解质本身液体的渗出，体内可能存在电解质失衡，故应监测血电解质，一旦电解质失衡，故应监测血电解质，一旦电解质紊乱应予及时纠正。紊乱应予及时纠正。穿刺穿刺 对于大量胸水、腹水的病人可在对于大量胸水、腹水的病人可在B B超下超下行腹穿、胸穿或阴道穿刺，穿刺后并不增加行腹穿、胸穿或阴道穿刺，穿刺后并不增加流产率。尤其是在张力性腹水的病人，扩容流产率