母婴保健技术服务执业许可申请登记书

1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书湖北省卫生厅印制附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号 机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号附表2-1 填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表2-2服务对象 填写要求同4。6、附表2-2法定代表人

2、医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2-3科室设置情况表，只需在标有“·”的内用划“”方式填报。8、附表2-4在标有“·”和科室空格中填写相应项目的人数。9、附表2-5设备在结扎手术、终止妊娠手术设备栏，逐项填写。附表2-2 医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖

3、市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员（ ）机构地址电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 妇女保健科06 内科01。01 青春期保健·07外科01。02围产期保健08 眼科

4、01。03 更年期保健01。04 妇女心理行为09 耳鼻咽喉科 01。05 妇女营养01。06 女职工职业保健10 口腔科01。07 其他02儿童保健科02。01 集体儿童保健11 皮肤科02。02 儿童生长发育02。03 儿童营养12 精神科 02。04 儿童心理行为02。05 儿童五官保健02。06 儿童康复13 传染科02。07 其他14 麻醉科03 婚检专科·15 医学检验科03。01 男性婚检15。01 常规检验03。02 女性婚检15。02 生化检验·04 妇产科15。03 内分泌检验04。01妇科15。04 临床免疫 04。02 产科15。05 遗传检验：细胞

5、检验04。03 计划生育分子检验04。04 内分泌04。05 生殖健康15。06 其它04。06 其他16 病理科05 儿科05。01 新生儿急救·17。 医学影像科05。02 小儿传染病17。01 X线诊断专业05。03 小儿消化17。02 超声诊断专业05。04 小儿呼吸17。03 心电诊断专业05。05 小儿心脏病17。04 脑电及脑血流图诊断专业05。06 小儿肾病17。05 神经肌肉电图专业05。07 小儿血液病05。08 小儿神经病学17。06 其它05。09 小儿内分泌05。10 小儿遗传病18 中医科05。11 小儿免疫05。12 小儿营养不良性疾病防治 19 其它0

6、5。13 其它附表2-4 人员情况职工总数： 其中卫生技术人员数： 行政后勤人员数：妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男·妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士·外科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士·检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员·医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员·护理专业

7、主任护师副主任护师主管护师护师护 士护理员附表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电

8、泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅伴器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设备（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页。只在技术服务执业考核相关栏目填写。附表25 母婴保健技术服务仪器设备情况（乡级）助产技术服务设备有（数） 助产技术服务设备有（数）设备项目名称产科门诊：(19)软尺(

9、1)检查床(20)骨盆测量器(2)体重计(21)聚血器(3)听诊器(22)新生儿复苏囊(4)血压计(23)注射器(5)胎心音听筒(24)输血输液设备(6)骨盆测量器(25)开口器(7)软尺(26)舌垫（压舌板）产房：(27)电动吸引器(1)待产床(28)胎头吸引器(2)产床(29)导尿包(3)婴儿床(30)产包(4)器械台(31)刮宫包(5)敷料柜(32)简易手术包(6)推车（担架）(33)剖宫产手术包(7)取暖设备中心卫生院产房还应具备：(8)供氧设备或制氧机(1)新生儿喉镜(9)常规消毒设备(2)静脉切开包(10)紫外线(3)阴道手术包(11)洗手与污物处理设备(4)多普勒胎心仪(12)婴

10、儿磅秤(5)远红外辐射新生儿抢救台(13)站灯(6)B超（共用）(14)吸痰管(7)高压消毒锅(15)听诊器(16)体温计(17)血压计(18)计时钟注：栏目不够请另附页。只在技术服务执业考核相关栏目内填写。附表25 母婴保健技术服务仪器设备情况（县级）助产技术服务设备有（数） 助产技术服务设备有（数）设备项目名称产科门诊：(1)检查床(20)紫外线(2)体重计(21)洗手与污物处理设备(3)听诊器(22)空气净化装置(4)血压计(23)聚血盘(5)多普勒胎心仪(24)吸痰管(6)骨盆测量器(25)新生儿复苏囊(7)软尺(26)注射器产房：(27)输血输液设备(1)待产床(28)开口器(2)产

11、床(29)舌垫（压舌板）(3)婴儿床(30)产包(4)听诊器(31)导尿包(5)血压计(32)刮宫包(6)体温计(33)简易手术包(7)磅秤(34)剖宫产手术包(8)软尺(35)新生儿喉镜(9)骨盆测量器(36)静脉切开包(10)多普勒胎心仪(37)阴道手术包(11)胎儿监护仪(38)电动吸引器(12)计时钟(39)胎头吸引器(13)站灯(41)穿颅器(14)取暖设备(42)远红外辐射新生儿抢救台(15)供氧设备或制氧机医院共用：(16)器械台(1)呼吸机(17)敷料柜(2)B超(18)推车（担架）(3)血气分析仪(19)常规消毒设备(4)心电图机注：栏目不够请另附页。只在技术服务执业考核相关

12、栏目内填写。附表25 母婴保健技术服务仪器设备情况（县级）助产技术服务设备有（数） 助产技术服务设备有（数）设备项目名称医院共用：(5)培育箱(6)蓝光箱(7)电冰箱(8)恒温箱(9)高压消毒锅(10)健康教育基本设备和材料。附表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意 见 年 月 日（章）附表2-7 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日附表2-8 核准登记事项登记号（医疗机构）： 医疗保健机构类别： 名称：地址： 邮编： 法定代表

13、人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表3母婴保健技术服务执业许可申请回执 编号： ： 年 月 日报我局（基妇科）母婴保健技术服务执业许可申请收到，请于 日内做好接受考核准备，定于 月 日上、下午前去你院实地考核。申请技术服务项目：考核项目如下： 此 复 荆门市卫生局 年 月 日附表4母婴保健技术服务执业许可批准书批准文号： 字（ ）第 号 ： 经核准同意开展下列技术服务项目： 1、婚前医学检查 2、助产技术 3、结扎手术 4、终止妊娠手术 5、产前诊断 6、遗传病诊断 7、 8、本批准书有效期自 年 月 日起， 至 年 月 日止。 批

14、准机关： （章）年 月 日附表2-9 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备注湖北省结扎、终止妊娠手术服务人员资格考试考核申报审批表姓名性别出生年月照片毕业学校学 历工作单位从事结扎、终止妊娠手术服务年限技术职称类 别1、执业医师2、助理执业医师3、护师（士）4、结扎、终止妊娠本人主要简历单位意见公 章 年 月 日县卫生局意见公 章 年 月 日理论考试分数市卫生局审批意见公 章 年 月 日技术操作考核分数技术考核合格证书编号注：本表一式二份，分别