急性冠脉综合征介入治疗指南适应症

1、山东医药2010年第50卷第5期强，半衰期长，适合弹丸式静注，药物剂曲和不良反应少使 用方便;已用于临床能有瑞秽普酵、兰替晋薛和替耐酱SI等。 在溶栓前，应充分了解患者有无溶栓禁忌证，并于洛栓后密 切观察有无出血等并发症。溶栓后可立即行易化PCI,但因易化PCI不能减少梗死 面积、改善預后且高危总者岀血并发症增加故临床校少应 用。溶栓治疗失败者应行补救性PCI溶栓后仍有明显胸 痛,ST段抬高无显看回落，或綺床提示血管素再通或有再梗 死证据者，为补救性PC1的适应证（I类）心源性休克或血 流动力学不稳定者亦可行PCI（Da类）。.32抗血小板、抗凝治疗3.2.1抗血小板治疗 研究显示，溶栓治疗后

2、，在阿司匹林 治疗基础上加用氯毗格雷75 mg/d,可降低STEMI患者1周 内动脉闭塞、再发MI和死亡危险性36% ,降低1个月内临 床事件（心血管性死亡、再发MI和累急血运重建）危险性 20%o提示STEMI患看联用阿司匹林+氯毗格筒15-30 d 泉有益的，可作为常戏治疗;长期应用是否有益尚无循证医 学证据。ISIS2研究显示因阿司匹林可迅速起效并降低hfl 患者的病死率故建议确诊AM1后应立即（怠诊或院前救 治）给予阿司匹林起始童300 m"d 口眼,3-5 d后改为75 -150 rng/d维持治疗;如患者对该药过敏或不耐受可用氯 毗格雷替代，首剂300 mg,以后75 m

3、»/d维持治疗。因GPU 受体拈抗剂与溶栓药物联用可能增加出血并发症，故 行溶栓治疗时不主张合用此药。3.2.2抗凝治疗 抗凝是溶栓的辅助治疗。STEM1溶栓治 疗的屮區专家共识（2009年私）推荐，行溶栓治疗者巌好住 院内接受至少48h抗凝治疗，持续使用8d（【类推荐）。研 究显示，用LMWH治疗STEMI的疗效与静脉普通肝素相当， 但岀血并发蛊减少故可用LMWH替代普通肝素。除普通 肝素、LMWH外，可用潢达肝癸钠及直接凝血酵抑制剂。与 普通肝素比较，磧达肝癸钠治疗后再梗死及死亡危险明显滅 少,严重岀血发生率明显降低。对发生或怀屋肝素诱导的血 小板减少症患者，可用比伐卢定替代肝素

4、治疗。3.3镇痛治疗 止療治疗可滅轻患者焦虑情绪，滅少心肌 氧耗，对MI治疗极为重要。早期用溶栓疗法后可很快彻底 缓解疼痛;此外合理釆用各种抗心肌無血方法如吸氧、硝酸 盐制剂、B受体阻滞剂等也可法轻终痛。确诊AMI后，如上 述钮痛描施效果欠佳，不能缓解症状或岀现肺充血和（或） 严篁躁动时,可用锁痛剂。吗啡可使心脏前后负荷及心肌耗 氧fit明显下降,并可圾解疼痛，安定患者情绪;还可降低血中 儿茶酚胺含盘减少心律失常发生;其副作用是引起心动过 缓和低血压。除阿司匹林外,AMI急性期应停用非街体类抗 炎药，因其可增加再梗死、心衰、死亡等风险。34其他药物治疗 p受体阻潘刑:对接受榕性启疗的 患者,B

5、受体阻滞剂可减少其梗死后缺血和非致命性MIO MI发生后只要患者无禁忌证，应尽早静脉使用0受体阻滞 剂，尤其是合并快速也律失常或离血压者。B受体阻滞剂是 吗辅助啡治疗的有效药物且有助于控制房狈心室率。 RAAS抑制剂:其用药见2.3.2中的RAAS抑制剂一节。对 左室射血分数W40%、MI后无明显肾功能不全或高钾Hl症、 已接受治疗fit ACE1/ARB和3受体阻滞剂、伴糖尿病或心 衰者,可应用BE固酮受体拮抗剂嫖内酯。极化液和钱剂： STEMI患者易出现室性心律失常，或因QT延长引起尖蛾扭 转室速.5 min内静注硫酸筷1-2 g是有效的治疗尤其是 合用利尿剂时。如无心电图证据显示上述表现

6、則不推荐常 规使用镁剂。应用极化液可使血糖保持正常（无论有无糖尿 語），对STEM1嵐若是有益的。急性冠脉综合征的介入治疗蒋世亮，王勇,崔连群（山东大学附属省立医睨，济南250021）经皮冠脉介入治疗（PCI）是用经皮穿剌方医减轻冠脉 狭窄的各种心导管技术的总称。早期PCI主要指经皮冠脉 血管成形术（PTCA）,现在PCI还包括尅脉旋磨术、冠脉旋切 术、激光血管成形术、冠脉内支架置入术及其他治疗冠从粥 样硬化的导管技术，其中PICA及支架置入术应用最广泛。 目前，以球套扩张和支架置人为主导的经皮冠心病介入治疗 已成为急性妊脉综合征（ACS）的主要治疗措施。因ST段抬 高5! ACS（STE-A

7、CS）和非 ST 段抬高型 ACS（NSTE-ACS）的 发病机刮和岭床表现不同故其介人治疗时机和策略选荐各 异。1 STE-ACSSTE-ACS又称ST段抬离型急性心肌粳死（STEMI）,是 由于急性心肌缺血性坏死多在冠脉病变基瑞上发生冠脉血 供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久急性缺血所致。 其原因通常是在冠脉粥样硬化不稳定斑块病变基础上继发 血栓形成，导致冠脉血管持续.完全阻肆。虽然心肌梗死后 血栓可呢发生自溶，使缺血心肌恢复再濯注但绝多数患者 的病变动脉持续阻塞使受累心肌发生坏死。因此,及时开 通梗死相关动miRA），恢复心肌再灌注長治疗STEM! Jft有 效的方法。目前,临床常用

8、再灌注治疗有药物溶栓和介人治 疗。多数临床试验显示,与溶栓比较,PC【效果更好,其优点 是IRA开通率高（达TIMI3级血流濯注的比例90%）tA 乎无出血性脑卒中,且再闭塞率低、适应证广。根据治疗策 略不同，对STEMI采取的介入治疗分为直接PCI、易化PC】、 补救性PCI和择期PCI等。L1直接PCI是指对STEMI患者不行溶栓治疗,直接对 IRA行PCI,有条件的医院和患者可将其作为治疔STEMI的 首选。美国心脏病学会和类国心脏病协会（ACC/AHA）最新 修订的ST段描高型心肌梗死治疗指南对図接HC1的适应 证建议如下：I类（适应证）:一般考虑:急性STEMI或新 出现左束支传导阻

9、滞患者缺血症状发生12 h内应对IRA 行直接PCI由经验丰富的医生在设备齐全的心血管中心 进行。符殊考虑:AM1患者在急性ST段抬高或新出现 左束支传导阻滞36 h内发生心源性休克年龄75岁，并103山东医药2010年第50卷第5期对能在休克发生18 h内开始手术的患者行直接PCI,除非 有禁忌证或患者不同意手术。b发病12 h内，有严重左心 衰或（和）肺水W（Killip3级）患者应行急症PCI,从接诊到 球曩扩张的时间控制在90皿“内。II类（相对适应证）：11 a类:年龄罗75岁、ST抬高或存在左束支传导阻滞、心肌 粳死36 h内发生休克者适合行血管成形术,并对能在休克 发生18 h内

10、开始手术的患者行念症PCI,对心功能较好、适 合并同意行血管成形术者行急症PCI。对症状发作12 24 h,有下列指征中的一项以上患者行急症PCI：a.严賣充 血性心衰止血流动力学素乱或电不稳定性;c持续心肌峡 血症状。Ub类：由每年行PCI 75例的术者（或每年ST& MI貢接PCI 11例）对有溶栓适应证的STEMI患者行魚症 PCI。IB类（非适应证或禁忌证）：无血流动力学素乱者 行急症PCI时不应对非1RA行球囊扩张。发病l2b、 无胸痛症状和血流动力学紊乱者不能行急症PCI。AMI患 者行急诊PCI时，仅对IRA的完全闭疾病变（TIMKM级）, 或冠脉虽已再通但有严16残余狭

11、窄、TIMI血流为2级病变 者行扩张。对有残余狭窄但TIMI血流达3级者一般不主 张急性期行扩张，因尢期病变不稳定局部有血栓，可能致 再用塞或远端4无再流”尊并发症，增加病死率。对完全丙 塞病变可首选较柔软引导钢丝或带亲水涂层的较柔软引导 钢丝在闭塞处试探，因其新鲜血栓较软，多可成功；若引导 钢丝不能通过可换用中等硬度或标准引导钢丝引导钢丝 通过血管闭塞处后，其球囊扩张及支架入徐作同择期 PCT.倉性期对IRA扩张后若血管宜径2 Omrn,变适 于支架置入可用原发支架童人;对非1RA病变可在虑者 恢复后（一般2周）治疗。1.2易化PCI是指行PCI前有计划的给予全fit或半童溶 栓药物、血小板

12、糖蛋白n b/nia受体拮抗剂或两者联合治 疗。因易化pc】应用上述药物时即开始pci准备工作故无 论应用上述药物后1KA是否开通，均应立即行PC】。易化 PCI的潜在益处是尽早开始再灌注，减小梗死面积,稳定患 者病情，减轻血栓负荷，提离PC1手术成功率和TIMI血流分 级，提高其生存率尊。然而，以往研究并未证实其能减少梗 死面积和改善患者预后。1.3补救性PCI是指溶栓治疗失败后立即行PCI,以开 通IRA。补救性PCI成功的关键在于早期识别用全個溶栓 药物后未能恢复再11注患者，因根据有无峡血判定是否恢 复再灌注不可靠，故临床医师需同时根据ST段是否显著回 降判定血流是否茨复一般根据溶栓开

13、始90 min后刃段 回降稷度判定溶栓放功与否，如ST段抬髙JR显著导联回降 50%判定溶栓失败需行补救PC1。最近MERLIN和R& ACT研究均显示总卜救件PCI较药物治疗可显著改養患者 的预后。基于以往研究结果,塚合考虑岀血和缺血事件的危险性 后.ACC/AHA最新修订的PCI治疗指南建议在中危和 高危患者中施行补救性PCI。I类（适应证）：以施行PCI 或冠脉搭桥术为目的的冠脉造形用于以下患者:年龄 75岁、合并心源性休克;b合并严重充血性心袁和（或）肺 104水肿;c.合并血流动力学秦乱的室性心律失费。n类（相 对适应证）:Da类:溶栓治疗后，如患者有心源性休克且 适合行血管

14、再造术即使年龄=75岁仍可行以PCI或冠 脉搭桥术为目的的窥脉造彰。有以下情况者可行补救性 PCI：氛血流动力学素乱或电不稳定性;b持续缺血性症状。 以施行PCI或冠脉搭桥术为目的的冠脉造够可用于以下 馆况:溶性泊疗失败（溶栓90 min后,STg抬商最显若导 联回降50% ）且累及中等或较大面积心肌组织（如前蹙. 下壁合并右室或广泛ST段压低儿Eb类:如无I类和D 类适应证情况以施行PCI或冠脉搭桥术为目的的冠脉造 勒也可用于中危和高危患者，但其危险性和获益缺乏大规 模临床试验证据,补救性pci越早其临床获益越大。in类 （非适应证或禁忌证）：如存在创伤性治疗禁忌证或患者不 接受有创治疗，不

15、宜行以PCI或冠脉搭桥术为目的的冠脉 造影。1.4延期PCI JD STEMI ®者未能在12 h内行再灌注治疗 （溶栓或介入），或12 h内溶栓治疗后仍有严重残余狭窄可 考虑行延期PCI,般在AM【后7-10d行冠脉造彭,如病变 适合可行球靈扩张和支架入治疗。2 NSTE-ACSNSTE-ACS包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高 史心肌梗死（NSTMI）,因两者发病机制和病理生理相似故 治疗原则基本相同。ACC/AHA最新修订的PC】治疗指南 对UA/NSTEMI的建议如下：I类（适应证）：如冠脉病变适 合有下列任何一项高危特征的UVNSTEMI总者均应行早 期介人洽疗:强化

16、抗缺血治疗后心肌缺血仍反复发作; 心肌肌钙蛋白升离;新出现的ST段下移;缺血发作时伴 心衰症状或新出现或加廈二尖詔反流;左室收缩功能下 降;血流动力学不稳定;持续性室性心动过速;曾于6 个月内行PCI;曾行冠脉搭桥术。II类（相对适应证）:Da 类:对有以下特点的UA/NSTEMI患者宜行介入治疗:正 在接受药物保守治疗冠脉病变累及I支或多支血管，局限 的大隐静脉桥病变或多处狭窄病变不适合行冠脉搭桥术； 如无I类适应证中的髙危特征和PCI禁忌证有显著狭窄 病变者无论其早期施行介人治疔和保守治疗对其行介入治 疗均合理。左主干严重狭窄（50%）,适合行血管成形 术但不适合行冠脉搭桥术者。Hb类:正在接受药物保守 治疗,冠脉病变累及1支或多支血管，有1处或多处需扩张 治疗的狭窄病变无上述与UA/NSTEM1相关离危待征，以 及预期手术成功率降低者。正在接受药物保守治疗，冠脉 病变累及2支或3支血管，前降支近段耕变,合并糖尿病或 左室功能异常者。皿类（非适应证或禁忌证）：无上述与 UA/NSTEMI相关的高危特征,冠脉病变累及1支