器官功衰竭的护理

1、 器官功能衰竭患者的护理邹智杰器官功能衰竭n急性心力衰竭n急性呼吸衰竭n急性肝衰竭n急性肾衰竭n多器官功能障碍综合征急性肾功能衰竭(arf)急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure(acute renal failure，arf)arf)是指由各种原因引起的急性是指由各种原因引起的急性（数小时（数小时至数日）至数日）肾功能损害，及由此所致的血中肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的而严重的病征之一，还可能与

2、其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征征(mods)(mods)。n少尿型arf:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/l，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。n非少尿型arf：24小时尿量大于800 ml/d，但血肌酐，尿素氮升高 病因与分类 n肾前性肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿常肾小球滤过率而

3、引起少尿 。早期阶段属于早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害功能性改变，肾本身尚无结构损害 n肾后性肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降性梗阻所致肾功能急剧下降 。早期。早期解除梗阻解除梗阻后肾功可恢复正常后肾功可恢复正常n肾性肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占急性肾小管坏死是其主要形式，约占34。肾缺血和中毒是其主要病变肾缺血和中毒是其主要病变 发病机制 (一)肾缺血肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注压力当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率下降，肾小球滤过

4、率(gfr)下降。下降。 肾灌肾灌注压力不足是注压力不足是arf的起始因素的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是漏和肾小管堵塞，是arf持续存在的主持续存在的主要因素要因素 肾小管机械性堵塞肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在急性肾衰竭持续存在的主要因素的主要因素发病机制 (二)缺血缺血再灌注损伤再灌注损伤 实质细胞的直接损伤，实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小

5、蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致度以及液体动力学变化的不一致所致 护理程序n护理评估n护理诊断n护理目标n护理计划与实施n护理评价arf健康史评估 n肾前arf:常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。n肾性arf:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的arf。n肾后arf:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并无肾实质的器

6、质性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可迅速恢复。arf的身体状况评估 少尿型急性肾功衰竭少尿型急性肾功衰竭v少尿期少尿期:一般710天，少尿期愈长，病情愈重。少尿或无尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。全身并发症：出血倾向、高血压、心律失常等。水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调（1 1）水中毒水中毒：体内水分大量蓄积，体内水分大量蓄积，可致高血压可致高血压, ,脑水脑水肿肿, ,肺水

7、肿肺水肿, ,心力衰竭心力衰竭。临床上出现恶心，呕吐，头临床上出现恶心，呕吐，头昏、嗜睡昏、嗜睡。为。为arfarf主要死因之一主要死因之一（2 2）高钾血症高钾血症:k:k+ +经肾脏排泄受阻，经肾脏排泄受阻，少尿期或无尿期少尿期或无尿期主要的电解质失调，是主要的电解质失调，是arf arf 造成死亡的常见原因造成死亡的常见原因 表现表现: : (1)(1)乏力、感觉异常、口周麻木、烦躁乏力、感觉异常、口周麻木、烦躁 (2)(2)心心律律失常，心跳骤停失常，心跳骤停 (3)(3)生化血钾高于正常生化血钾高于正常 (4)(4)心电图心电图: :电轴左偏电轴左偏, t, t波高尖波高尖,q-t,

8、q-t间间期缩短，期缩短，qrsqrs波延长波延长, pr, pr间期增宽间期增宽 （3）高镁血症： 40%mg2+由尿排泄，高镁血症 3mmol/l，神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷（4）低钠血症： 原因： (1)arf水潴留 (2)呕吐，腹泻 (3)输入无钠或低钠液体至稀释性低钠血症 (4)钠泵障碍，细胞外液na+含量下降 (5)肾小管功能障碍，钠再吸收减少（5 5）高磷血症和低高磷血症和低caca血症：血症： arfarf时，血磷时，血磷 ，60-80%60-80%磷由肠道排泄磷由肠道排泄 + ca+ ca 磷酸钙磷酸钙低钙血症低钙血症 肌肉抽搐，加重高肌肉抽搐，

9、加重高k k+ +对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用（6 6）低氯血症：氯与钠是在相同比例下丢失低氯血症：氯与钠是在相同比例下丢失（7 7）酸中毒：酸中毒： 原因：原因： 1)1)酸性代谢产物不能排出酸性代谢产物不能排出 2)2)无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积 3)3)肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐 临床临床表现表现：呼吸深快，呼吸深快，胸闷，呕吐，头痛，烦胸闷，呕吐，头痛，烦燥，乏力、意识模糊燥，乏力、意识模糊 代谢产物积聚代谢产物积聚 n蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。 n血内酚、胍等中分子毒性物质蓄

10、积，形成尿毒症n临床表现：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 全身并发症全身并发症 （1 1）出血倾向：）出血倾向：血小板质量下降、多种凝血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血血 （2 2）高血压、心衰、肺水肿、脑水肿）高血压、心衰、肺水肿、脑水肿 （3 3）心律失常、心肌病变）心律失常、心肌病变 （4 4）尿毒症性肺炎、脑病）尿毒症性肺炎、脑病v多尿期多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多

11、尿期。历时约14天。多尿早期(1周)为少尿期继续，多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。v恢复期恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。非少尿型急性肾功衰竭非少尿型急性肾功衰竭 每日尿量常超过8001000ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。arf的辅助检查评估n1.血液检查n2.尿液检查n3.影像学检查n4.肾穿刺 血液检查血液检查 v血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能性间质性肾炎的可能 v血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈进

12、行性血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmol3.6-7.1mmoll l，血肌酐升高血肌酐升高44.244.288.4mol88.4moll l v血清电解质测定，血清电解质测定，phph或血浆或血浆hcohco3 3- - 测定测定 尿量及尿液检查尿量及尿液检查 每小时尿量每小时尿量 尿液物理性状尿液物理性状 尿比重或尿渗透压尿比重或尿渗透压 尿常规尿常规 影像学检查影像学检查 b超超 逆行肾盂造影逆行肾盂造影肾血管造影肾血管造影 放射性核素检查：肾图、肾扫描放射性核素检查：肾图、肾扫描 肾穿刺肾穿刺 用于病因不明、临床表现不典

13、型用于病因不明、临床表现不典型 有助于诊断、治疗及预后判断有助于诊断、治疗及预后判断肾前性和肾性arf的鉴别v注:补液试验,是用5%gns250500ml于3060分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。 肾性少尿肾前性少尿补液后尿量不增加增加尿比重 1.0161.020尿沉淀肾小管上皮细胞及管型阴性una (mmol/l)4020尿尿素/血尿素10:110:1ucr/pcr20:140:1血钾直线上升轻度缓慢上升红细胞压积下降上升尿蛋白尿渗透压+-+500肾后性和肾性肾后性和肾性arfarf的鉴别的鉴别影像学检查、输尿管插管、肾穿刺活检救治与护理n预防n（1）去除诱发因素n（2）利尿冲刷治疗n（

14、3）药物：acei，前列腺素e1，钙离子拮抗剂（一）少尿期的治疗n控制入水量控制入水量：严格记录：严格记录24h24h出入水量，补液原则出入水量，补液原则“量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多”，水过多易引起肺水，水过多易引起肺水肿，脑水肿，心功不全及血压升高肿，脑水肿，心功不全及血压升高 补液公式：补液公式： 每日补液量每日补液量= =显性失水显性失水+ +不显性失水不显性失水内生水内生水 以体重每日下降以体重每日下降0.5kg 0.5kg 为宜为宜 成人不显性失水：成人不显性失水：500ml500ml， 儿童不显性失水：按儿童不显性失水：按400ml/m2.d400ml/m2.d或婴儿或婴

15、儿20ml/kg.d20ml/kg.d、幼儿、幼儿15ml/kg.d15ml/kg.d、儿童、儿童10ml/kg.d10ml/kg.d计计算，体温每升高算，体温每升高11增加水增加水75ml/m2.d75ml/m2.d；内生水；内生水按按100ml/m2.d100ml/m2.d计算计算（一）少尿期的治疗n维持营养供给热量维持营养供给热量：低盐，优质蛋白，高：低盐，优质蛋白，高热量，高维生素饮食，一般每日需能量热量，高维生素饮食，一般每日需能量30-45kcal/kg30-45kcal/kg，使用葡萄糖、脂肪乳双能，使用葡萄糖、脂肪乳双能供热，脂肪供热占供热，脂肪供热占30%-50%30%-50

16、%，供给蛋白质，供给蛋白质0.6g/kg.d0.6g/kg.d具体方案具体调整具体方案具体调整n利尿剂利尿剂：速尿（呋塞米）、甘露醇：速尿（呋塞米）、甘露醇n预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾1.1.明确诊断，血钾生化及明确诊断，血钾生化及ecgecg检查检查2.2.减少导致高血钾的各种因素：清创，减少坏死组减少导致高血钾的各种因素：清创，减少坏死组织及感染因素织及感染因素; ;禁钾；纠正酸中毒、不输库存血禁钾；纠正酸中毒、不输库存血3.3.10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml缓推缓推( (儿童儿童10ml)10ml)4.4.5%nahco3 100-5%nahco3 1

17、00-2 200ml 00ml （儿童每次（儿童每次2ml/kg2ml/kg，如，如ekgekg未恢复正常，未恢复正常，1515分钟再重复分钟再重复1 1次），次），5.5.50%glucose 50ml + ri50%glucose 50ml + ri 10u 10u （儿童每（儿童每3-4g3-4g葡糖葡糖糖配糖配1u1u胰岛素）胰岛素）6.6.离子交换树脂离子交换树脂7.7.透析治疗透析治疗n纠正酸中毒纠正酸中毒a)a)一般当二氧化碳结合力一般当二氧化碳结合力15mmol/l6.5mmol/l血血bun25mmol/l 、 scr442mol/l高分解状态，每日血肌酐升高超过高分解状态，

18、每日血肌酐升高超过176.8mol/l或尿素或尿素氮升高超过氮升高超过8.9mmol/l无高分解状态，但无尿无高分解状态，但无尿2天以上或少尿天以上或少尿4天以上天以上酸中毒，二氧化碳结合力利于酸中毒，二氧化碳结合力利于13mmol/l，ph6mmol/l，心电图有高钾改变，心电图有高钾改变分为血液透析、腹膜透析、分为血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗三种三种n血液透析血液透析n腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析（hemodialysis,hdhemodialysis,hd) )血液透析原理血液透析原理弥散弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓

19、度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡同时，通过半透膜两侧的压力差产生的同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超超滤滤作用去除体内过多的水分作用去除体内过多的水分血液透析原理血液透析原理血液血液 透析液透析液半透膜半透膜透析器示意图透析器示意图血透适应症和禁忌证血透适应症和禁忌证适应症：急慢性肾衰竭适应症：急慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒急性药物和毒物中毒相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等严重出血、恶性肿瘤等 血透的血液通路血透的血液通路n动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管慢性肾衰保

20、守治疗期间，保护血管2.术后观察是否通畅、有无血肿等术后观察是否通畅、有无血肿等3.避免术肢受压避免术肢受压4.早期功能锻炼早期功能锻炼5.术侧肢体清洁、干燥术侧肢体清洁、干燥6.熟练内瘘穿刺技术熟练内瘘穿刺技术7.教会病人判断内瘘是否通畅教会病人判断内瘘是否通畅透析间期病人的指导透析间期病人的指导n一般知识指导一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量强治疗依从性，尽可能提高生活质量n饮食指导：饮食指导：热量热量蛋白质：蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋以上为优质蛋白）白）控制液体量控制液体量限制钠、钾、磷的摄入限制钠、

21、钾、磷的摄入维生素和矿物质维生素和矿物质透析间期病人的指导透析间期病人的指导限制钠、钾、磷的摄入限制钠、钾、磷的摄入 低盐饮食低盐饮食 含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等桔子等; 含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等奶酪等; 含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。维生素和矿物质维生素和矿物质腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysisperitonealdialysis ,pd) ,pd)是向病人腹

22、腔内输入透析是向病人腹腔内输入透析液，利用液，利用腹膜作为透析膜，腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质使体内潴留的水、电解质与代谢废物经与代谢废物经超滤和渗透超滤和渗透作用作用进入腹腔，而透析液进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体进入血液循环，以补充体内的需要。内的需要。 操作方法：操作方法：1 1、腹透管，、腹透管，2 2、手术操作、手术操作优点：不需特殊设备；血流动力学稳定；优点：不需特殊设备；血流动力学稳定；不用抗凝剂；不需要血管通路不用抗凝剂；不需要血管通路缺点：堵管；缺点：堵管； 感染；感染； 腹透管漂移；腹透管漂移； 长期透析后，腹膜增厚，影响效果长期透析后，腹膜增厚，影响效果腹透适应症和禁忌证腹透适应症和禁忌证适