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文档简介

1、磁共振（MRI）造影检查同意书患者姓名病历号码性别岀生日期年月日特殊检查（治疗）名称 磁共振（MRI）造影检查鉴于口前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现幷发症 和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。忖前，医师已做好相关医疗准备，幷就该检查（治疗）的幷发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。经治医师签名：日期年月日上级医师签名：日期年月日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，幷 在询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解木检查（治疗）方案和风险, 愿意承担各项风险带来的后果，幷配合医护人员共同完成检查（治疗）。是否同意

2、检查（治疗），签字为证。立同意书人签名身份证编号 关系：患者之电话：住址日期年月日MR600-154厦门长庚医院 21X29.7CM 2007. 11制订磁共振（MRI）造影检查说明计又帮W,杓 缆低惬反零为 经 ，的很查升 斛蟲的撑板 iz 亠冃 TH" *、汨 才丿 o 共机磁以。较有经眶查检中14、如较见使 磁算由可助是如曾眼检本织(1.味应则罕为 一 二 三 四五 亠、八S日 月 年生期 出日日 月 年女 重Ekg否 是否 是否 是否 是 否 是 否 是 二牙 假3否 是否 是 痫 癫4否 是 否 是否 是 否 是否 是日 % 月 «)年 mU 0期 訝日否 是 否 是 厦门长庚

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