硬膜外血肿病人的护理病案分析

1、硬膜外血肿病人的护理病案分硬膜外血肿病人的护理病案分析女性患者段某，67岁，不慎摔伤头部，伤后呼之不应，対疼厲刺激反应存在，伴恶心呕吐四次，呕吐物为胃内容物，半小时后送往医院,入院时T36.5°C,P67次/分R18次/分BP150/80mmHg,呼之能应，查体合作，对疼痛刺激反应敏感，语言对答如流，诉右额额 部及后枕部胀痛激烈难忍，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在，约30分钟励人再次出现殴不应，查体不合作,对疼痛刺激反应减弱，右侧瞳孔直径4mm,左侧瞳孔直径仍2.5mm, 对光反射存在，P54次/分 R16次/分BP170 /70mmHg, spo290%,

2、急 査CT显示：右侧额颍叶硬膜外血肿，后枕部血肿，约10ml,脑挫裂 伤。入院后积极行术前准备，急诊在全麻行颅内血肿清除加去骨瓣减压 术，术后头部置有硬膜外、硬膜下引流管各1根，胃管、尿管各1 根。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射减弱， 术后第2天血氧饱和度维持在90%-93%,已行气管切开，给于脱水、 抗炎、止血、抗癫痫、营养脑神经、促醒、静脉营养等综合药物治疗, 严密观察病情变化。1、段某伤后呼之不应，伴恶心呕吐四次，护士处理患者现场急救应首先从哪些方面做？分析：根据护者当时状况，护士急救首先：确保呼吸道的通畅。 因患者受伤后就呼之不应，伴频繁呕吐，这时患者的神志不清

3、，她的 吞咽反射和咳嗽反射均减弱，易导致误吸，紧急情况下在观察呼吸的 同时应立即将患者平卧，头偏向一侧，快速清除口鼻腔呕吐物、分泌 物，进一步判断患者有无舌根后坠，若有立即将患者下颌托起，放置 口咽通气导管，彻底抽吸气管内误吸的呕吐物、分泌物，必要时行气 管插管，畅通气道，人工辅助呼吸，必要时行气管切开。以确保呼吸 道的通畅，避免误吸，导致窒息。给予持续低流量的氧气吸入，以 改善脑细胞缺氧状况，减轻脑神经、脑细胞的损伤，促使脑神经功能 恢复。及时观察判断瞳孔变化、血压、脉搏和呼吸的变化，警惕脑 疝早期征兆的发生，一旦发现某一方面有病情变化，及时通知医生, 给予紧急降颅内压处理。査体若有伤口或者

4、骨折，给予妥善处理, 警惕合并其他脏器的复合伤，防止休克发生。判断一旦有休克早期征 象出现，应及时查明查明原因，将患者取仰卧中凹位，保暖，建立静 脉通道，止血、扩容，补充血容量，维持有效的血容量，减轻因低血 容量带来的各脏器的损伤,维持个脏器的正常生理功能。做好记录O 严密观察病情，积极送往医院进一步治疗。2、该患者CT报告为硬膜外血肿，其典型的临床表现有哪些？ 意识障碍的这种表现与什么有关？为什么？分析：典型的临床表现有：意识障碍表现为中间清醒期，昏 迷一清醒一再昏迷的过程。意识障碍的这种表现与原发性脑损伤 的程度和血肿形成的速度有关。患者伤后就出现昏迷，这与原发 性脑损伤的程度有关，表明原

5、发性脑损伤程度轻，仅出现短暂的意 识障碍。随后患者清醒。患者表现清醒，表明颅内还没血肿形成， 或者血肿已形成，但血肿体积小，颅内压可自身调节，但随着颅内 血肿的形成，颅内压自身调节功能丧失时颅内压急剧升高，大脑皮 层受损抑制，患者再度出现昏迷。3、对段某病情观察中最重要的是什么？如何对她进行病情观察 判断？分析：最重要的首先是意识的观察。意识障碍是脑损伤病人最 常见的变化之一。可通过GCS昏迷评分法来判断，其次要观察患者生 命体征，生命体征紊乱为脑干受损征象。再次要观察瞳孔形状、大小、 对光反射,对称性，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。

6、首先动态的病情观察是鉴别原发性和继发性脑损伤的重要手 段，最重要的是意识的观察。传统的方法将意识分清醒、模糊、浅昏 迷、昏迷和深昏迷五级。意识模糊：对外界反映能力降低，语言与 合作能力减低，呼之能应，能争眼；（最低限度的合作）浅昏迷：对 语言完全无反应，仅对痛觉有反应，皱眉；昏迷：对痛觉有反应，迟 钝，随意动作完全丧失，鼾声、遗尿；深昏迷：对痛刺激的反应完全 丧失，双瞳散大，对光反应、角膜反应均消失，生命体征紊乱。段某, 67岁,不慎摔伤头部，伤后呼之不应，对疼痛刺激反应存在，可判断为浅昏迷；半小时后入医院，这时呼之能应，医生査体合作，对疼痛剌激 反礙感 语言对答如流，可判断为清醒；约30分钟

7、后病人再次出现呼 之不应，査体不合作，对疼痛刺激反应礙，可判断为昏迷。其次，生命 体征。生命体征紊乱为脑干受损征象。颅内压增高出现典型的库欣氏 综合征（一高二慢）。段某，伤后半小时P67次/分R18次/分BP150/80minHg,在过约30分钟后P54次/分，R16次/分，BP170/70mmHg,表现为脉搏、呼吸变慢，血压逐渐升高，以收缩压 升高为主，舒张压下降，脉压差增大，生命体征的这些演变提示颅内 压在增高，警惕脑疝发生，判断这是脑疝发生的早期征象。再次，瞳 孔变化。常因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。应评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时 发现颅内压增高危

8、象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和 视神经损伤。中脑受损：睡孔时大时小，双侧交替变化，对光反射,伴有眼球歪斜；脑桥受损：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有 中枢性高热；脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定；药 物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒； 双侧瞳孔缩小：吗啡，水 合氯醛中毒；脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体偏瘫，意识 障碍。（早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧 瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常；中期：患侧瞳孔散 大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射消失；晚期：双侧瞳孔 散大，眼球固定对光反射消失）。段某，伤后半小时观察双侧瞳孔等

9、大等圆，直径2. 5mm,对光反射存在，约30分钟副嚓右侧瞳孔直径4mm,左侧瞳孔直径仍2.5mm,对光反射存在，右侧瞳孔的增大，对光反射存在，提示颅内压增高，脑疝己形成，是脑疝的早期。最后,锥体束征的表现。原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重；继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。段某没表现左侧下肢的偏瘫，但CT显示：右侧额额叶硬膜外血肿，后枕部血肿，约10ml,脑挫裂伤。随时警惕枕骨大孔疝的发生。4、术后头部置有硬膜外和硬膜下引流管各1根，如何进行护理?分析:严格无對诫。，因颅腔是一密闭的体腔，为防止颅内感染，引流節

10、讎置应无菌状态,严格无删乍, 每天更换引流袋一次，脑室引流管放置一般3-4天，不超过5-7天。引流管放置的位置：根据病变部位和病情判断引流管放置的位 置。概外引流管常规放置低于切口 1020cm,利于血肿腔的引流；硬加I流卜引流4样，制流 有脑脊液者，引流管口应高于切口 10-20cm,为维持颅内压稳定。 引流的速度及量：低于切口者注意及时更换引流袋，防止脱落；高于切口者每日引流量V500ml,过多易发生电解质紊乱；早 期的控制特别注意引流速度，禁忌：流速勿过快量过多，以免引起脑 室塌陷。引流速度过快易导致：脑室塌陷，形成负压吸附，硬脑膜 下或硬脑膜外血肿，脑室系统压力不平衡肿瘤出血，小脑中央

11、向上 疝入小脑幕裂孔。 保持引流通畅。引流不通畅的原因颅内压低于120 150mmH20,防入脑室过深过长，管口吸附于脑室壁，小凝血块或碎的 脑组织堵塞；引流管受压、扭曲、成角、折叠、脱落。引流不通畅的 处理：引流袋放置正常高度，在X线下将引流管缓慢向外抽岀，轻轻 旋转引流管，管口离开侧壁，严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸。 切记：不可高压注入，必要时拔除脑室引流管。 观察、判断并记录引流液（脑脊液）的颜色、性质及量。正 常脑脊液无色、清亮、透明、无沉淀。每24小时在颅腔内运行的脑 脊液约500ml o术后1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄；脑脊液 中有大量鲜红色血液，提示（血肿腔）脑室内出血；感染的脑脊液为 混浊、絮状物或毛玻璃样。而血肿腔引流物常规为暗红色血性液体， 若为鲜红色液体提示有再出血。及时通知医生处理。 拔管护理：拔管前一天夹闭引流管，了解脑脊液循环是否通 畅，颅内压是否再次升高；夹管后初期：严密观察病情变化，判断有 无颅内压增高症状，若有可暂缓行拔管；拔管后：观察有无脑脊液漏, 必要时给予缝合，保持伤口敷料清洁干燥。5、段某现在处于昏迷阶段，已行气管切开，如何护理？分析：确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，持续 低流量氧气吸给予雾化吸入4-6次/日或滴雾化液，