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文档简介

1、附件4:病例报告书写格式病例报告你所遇到的实际病例教科书（文献）描述的典型病例般情况：（般情况一一家族史，占流仃病学讨论：（好发性别、年龄、职30分）业等）姓名：性别：年龄：出生地：职业：民族：婚姻：联系地址：入院日期：记录日期：主诉：（患者就诊的主要症状 （或体征）临床表现及相关情况： （结合临床表现及持续时间）特征性症状与体征特点及其发展变化现病史：（本次疾病的发生、演变、诊情况、伴随症状以及与鉴别诊断有关的疗等方面的详细情况，应按时间顺序书阳性或阴性资料等）写）既往史：（患者过去的健康与疾病情况，病因学及可能发病原因：（结合病因学如疾病史、传染病史、手术外伤史等）及可能发病因素，分析既往

2、病史与该疾病有无关联）个人史：（生活居住情况，出生地和曾流仃病学特点：居住地，文化程度，有无烟、酒等嗜好）家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传病、与遗传有关的疾病及传染病）病因学方面的遗传性、家族聚集性等特占：八、体格检查：（包括全身检查、腹部检查及专科检查情况）（体格检查辅助检查，占20分）体格检查：（结合疾病发生部位、类型、大小、良恶性和并发症）辅助检查：（具重要意义的阳性、阴性结果）辅助检查：（实验室检查、超声及影像 学检查、相关标志物检查等；结合文献， 目前尚可采取的检测手段及可能结果 的分析）初步诊断：（初步诊断鉴别诊断，占30分）初步诊断和鉴别诊断：（结合临床表现、 体格检查及辅助检查，进行诊断、鉴别 诊断及诊断依据）鉴别诊断：诊疗计划：（1.常规检查评价；2.为明 确诊断进一步需检查的项目；3.初步的 治疗方案，包括拟进行的手术）（占10 分）诊疗：（根据该疾病目前治疗的方法种 类，结合该患者疾病类型、分期进行个 体化治疗。并对预后作出判断）体会：（对该疾病的认识、临床思维的要点及今后工作

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