留置导管拔管指征评估表

1、曲阜市人民医院留置导管拔管指征评估表患者姓名：_性别：年龄：_ 床号：_ 住院号：_相关导管项评估内容目局部出现红肿或化脓锁骨下静拔怀疑导管相关感染管脉置管口 颈指血培养阳性内静脉 置管征口导管不通股静脉置有血迹污染管口PICC评 可以拔管价更换置管置管口结继续留置论相关导管项评估内容目拔可以自主排尿管导尿管堵塞指普通导尿征导尿管或者尿袋破裂管口尿路感染征兆双腔气囊导尿管口评 可以拔管价更换置管结继续留置论相关导管项评估内容目自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg ）加适当的 PSV 可以抵抗呼吸阻力气管切开拔正常的呼吸频率（ 16-20次 /分）管指气管插管征自主咳嗽反射 面罩完整吞咽反射适

2、当的意识水平经鼻插管评可以拔管 /去除面罩价更换置管 /更换面罩结论继续留置第第第第第第第第天天天天天天天天第第第第第第第第天天天天天天天天第第第第第第第第天天天天天天天天叮叮小文库评估者签名：2叮叮小文库注：符合标注 V不符合标注X请最晚在置管 /操作后 72 小时开始评估。附表 2曲阜市人民医院医院感染病例报告表科别：填报日期:年月日时填报人：姓名：性别：男（）女（）年龄：岁（月、天）编号：住院号：入院日期：年 月日手术日期：年月日入院诊断：1、2、3、抗菌药物：1、使用（）2、未用（）用药目的：1、治疗（）2、预防（）3、治疗 +预防（）用药途径：1、静脉（）2、肌内（）3、口服（）4、

3、其他：药物名称：1、 2、3、4、5、感染日期：年月 日感染诊断： 1、2 、3、病原体检查 :1、做（）2、未做（）标本名称：病原体： 1、2、3、危险因素糖尿病( )化疗( )泌尿道插管（)人工装置（)肝硬化( )放疗( )动静脉插管（)手术 （)肿瘤( )免疫抑制剂( )气管插管()引流管)（营养不良( )激素( )气管切开()低体重儿（)WB& 1.5 X9药瘾者( )使用呼吸机（)其他 （）10 ()填表说明：1、 报告人为该患者经治医生。2、 医院感染病例由报告人24 小时内报告感染办。3、 编号：由病室及床号组成，如“2- 10”表示 2 病室第 10 床病人。4、 抗菌

4、药物使用情况：指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸入，眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。附表 3曲阜市人民医院3叮叮小文库医院感染病例个案登记表（ICU ）感染病人编号： ICU-登记者：登记日期：年 月 日病人基本情况姓名：_性别：男口女口 年龄： _ 岁（月、天）住院号：_入 ICU 日期：_ 年_月 _日_时 入院 口 转入 转入科室：_岀 ICU 日期：_ 年_月_日_时岀院 口 转岀 口 转岀科室：_入 ICU 诊断：; 岀 ICU 诊断：_医院感染情况感染日期：_ 年_月_日_

5、时重点部位侵袭性操作相关感染：是口；否口感染部位：上呼吸道口；下呼吸道口；胸膜腔口；表浅切口口；深部切口口；器官腔隙口；泌尿道口；胃肠道口；病毒性肝炎口；腹腔内组织口；菌血症/ 败血症口；皮肤软组织口；烧伤部位口；细菌性脑膜炎口；中枢神经系统口；骨关节口；生殖道口；心血管系统口；口腔口；其他_疾病转归：治愈口；好转口；未愈口；恶化口；死亡口；其他 _医院感染与原发病预后的关系：无影响口；加重病情口；促进死亡口；直接死亡口危险因素糖尿病、肝硬化、肿瘤、血液病、肾病、免疫功能低下、WBW 1.5X 109 、营养不良、高龄 75 岁、昏迷、长期卧床、化疗、放疗、透析、激素、免疫抑制剂、抗菌药物大量

6、应用、人工装置、其他 _重点部位侵袭性操作相关感染情况侵袭性操作相操作类型开始日期结束日期操作者操作地点关感染呼吸机口呼吸机相关性气管插管口 麻醉师 手术室肺炎气管切开口 ICU 医师 ICU 外科医师 病房锁骨下静脉置管口 内科医师 急诊室PICC置管口导管相关性血 急诊医师 其他颈内静脉置管口股静脉置流感染 其他管口外周静脉置管口动脉置管口导尿管相关性导尿口尿路感染留置尿管口4叮叮小文库手术情况手术：是口；否口；手术日期：_ 年 _月 _日 _时手术名称：_术者： _手术持续时间：_麻醉方法：全麻口；复合麻醉口；硬膜外麻醉口；局部麻醉口；其他_切口类型：清洁口；清洁- 污染口；污染口病原学

7、检查病原学检查：是口；否口；送检日期_年 _月 _日；检验方法：镜检口；培养口；血清学口；标本名称：痰液口；血液口；尿液口；粪便口；骨髓口；伤口分泌物口；阴道分泌物口；穿刺液口；胆汁口；引流液口；胸水口；腹水口；脑脊液口；眼分泌物口；咽部分泌物口；组织活检口；其他：检岀病原体： 1、 _； 2、 _ ； 3、 _ 药敏实验：是口；否口抗菌药物应用情况联合用药 :一联口； 二联口 ； 三联口；四联及以上口用药目的 :治疗口；预防口 ；治疗 +预防口药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：

8、应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天药物名称 :日剂量：给药方式：应用时间天5叮叮小文库附表 4曲阜市人民医院ICU 患者日志监测月份： _ 年月报告日期：_ 年月日本月第 1 日患者数 _ 下月第 1 日患者数 _“新住进”在住留置导尿管中心静脉置使用呼吸机记录者日期患者数患者数患者数管患者数患者数签名1234567891011121314151617181920212223242526276叮叮小文库28293031合

9、计备注：1、 “新住进患者数”指当日新住进ICU 的患者数 ， “在住患者数”指当日住在 ICU?的患者数，包括新住进和已住进 ICU 的患者。“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数”指当日 ICU 中应用该器械的患者数。月终进行总结。2、 根据 ICU 患者日志形成“ICU 月总结” ，它可提供处在某种危险因素（即 ICU）的人群资料 ，在计算各种率时使用。包括：“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU 的患者数。“本月 ICU 患者天数”指本月住在 ICU 的患者住在 ICU 的总天数。“本月留置导尿管患者天数”、“本月中心静脉置管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械

10、的患者住ICU 天数。7叮叮小文库附表 5曲阜市人民医院月度 ICU 患者各危险等级人数表临床病情等级第1周第2周第3周第4周（分）A 1B 2C 3D 4E 5合计（分）评定者评定日期注：请在相应病情登记后画“正”，标记人数。患者临床病情分类标准及分值见附表。附表： ICU 监测患者临床病情分类标准及分值分类级别及分值分类标准只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者A 级1 分常在 48 小时内从 ICU 中转岀。病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及B 级2 分因需要服药而在ICU 过夜观察。病情

11、稳定，但需要加强护理和/ 或监护的患者，如昏迷患者或岀现慢性肾衰的患者。C 级3 分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸D 级4 分中毒（但还未岀现昏迷、休克、DIC）。8叮叮小文库病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经E级 5分常评价护疗效果的患者。附表 6曲阜市人民医院感染预防与控制措施执行情况评价表评价时间：评价者 :项目符合要部分符不符评价内容合备注求合床头抬高 30-45 度声门下吸引口腔护理呼吸机相关肺炎 吸痰操作预防与控制SOP管路冷凝水位于最低处执行情况管路无可见痰迹及污垢管路清洁消毒与耐药菌感染患者分开安置置管操作辅料导管相关性血 流感染预防与 控制 SOP 执行 情况导尿管相关尿路更