诊断疾病的步骤和临床思维方法

1、诊断疾病的步骤和临床思维方法 诊断是临床医生的基本实践活动，诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料经过分析综合、推就是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。理判断，得出符合逻辑的结论。 诊断的过程是认识疾病客观规律的诊断的过程是认识疾病客观规律的础和前提，是医疗工作的必由之路。础和前提，是医疗工作的必由之路。 临床诊断治疗是一种临床诊断治疗是一种“被动被动”的工作的工作 疾病发生在先，诊断治疗在后疾病发生在先，诊断治疗在后 临临 床床 诊诊 断断 的的 特特 点点疾病的发生发展是一个过程，而诊断是疾病的发生发展是一个过程，而诊断是 在一个较短暂的时点切入的。在一个较短

2、暂的时点切入的。 因为病情资料不完整，临床表现的多样性，因为病情资料不完整，临床表现的多样性，病情的个体差异性。病情的个体差异性。教科书上的描述代表大多数患者的共性，而教科书上的描述代表大多数患者的共性，而医生要解决的是眼前这个病人的问题。医生要解决的是眼前这个病人的问题。 病程发展难以预料。病程发展难以预料。 1 1调查研究，收集资料；调查研究，收集资料； 2 2分析、评价、整理资料；分析、评价、整理资料； 3 3提出初步诊断；提出初步诊断； 4 4、确立及修正诊断；、确立及修正诊断；诊断的基本步骤诊断的基本步骤一、一、 收集资料（收集资料（data collection）手段：问诊手段：问

3、诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性第一章 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤 1、病史：病史：全面系统，真实可靠；全面系统，真实可靠； 能反映疾病的进程和动态；能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征；具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题；能解决约半数以上诊断问题； 2、 体格检查体格检查 全面系统重点深入；全面系统重点深入； 边查边问，边想边查，边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通；验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断；可解决大部分临床诊断；3、实验室及其它检查：、实验室及其它检查：3、 实验室及其他检查实

4、验室及其他检查部署检查应注意的问题：部署检查应注意的问题： 检查的意义；检查的意义； 检查的时机；检查的时机； 检查的敏感性、特异性、准确性；检查的敏感性、特异性、准确性； 检查的利弊及安全性如何？检查的利弊及安全性如何？ 成本效果分析。成本效果分析。 二、分析、评价、整理资料二、分析、评价、整理资料 将收集的资料进行归纳综合、分析将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检

5、结果结助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。检查结果诊断疾病。 对实验室和其他检查结果必须与病史对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价和整理。析、评价和整理。 切不可单靠某项检查结果诊断疾病。切不可单靠某项检查结果诊断疾病。在分析评价结果时必须考虑：在分析评价结果时必须考虑： 假阴性和假阳性问题；假阴性和假阳性问题； 误差大小；误差大小； 有无影响检查结果的因素；有无影响检查结果的因素； 结果与其他临床资料是否相符，如何结果与其他临床资料是否相符，

6、如何 解释等。解释等。 提出初步诊断提出初步诊断 结合医生的医学理论和临床经验结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合，将可能性较大的几进一步分析综合，将可能性较大的几个疾病列出来，进行鉴别，提出初步个疾病列出来，进行鉴别，提出初步诊断。作为进一步诊断的前提或试验诊断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向，为确立和修正诊断奠性治疗的方向，为确立和修正诊断奠定基础。定基础。 根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验归纳临床特点归纳临床特点初步诊断初步诊断 三、确

7、立及修正诊断三、确立及修正诊断 根据初步诊断安排必要的治疗，客根据初步诊断安排必要的治疗，客观细致的观察病情，选择必要的检查项观细致的观察病情，选择必要的检查项目，以确定、补充、修正或排除诊断。目，以确定、补充、修正或排除诊断。 进一步检查进一步检查 诊断性治疗诊断性治疗 最后确诊最后确诊（注意检查的针对性）（注意检查的针对性）临临 床床 思思 维维 方方 法法一、一、概述概述 概念：概念：指对疾病现象进行调查研究、分析综指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑此认识疾病、判断鉴别，

8、做出决策的一种逻辑方法。方法。 两大要素：两大要素：临床实践和科学思维临床实践和科学思维。二、临床诊断的几种思维二、临床诊断的几种思维 1、推理、推理 1）演绎推理）演绎推理 2）归纳推理）归纳推理 3）类比推理）类比推理 2、根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据。、根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据。 3、根据临床表现对照疾病的诊断标准和条件。、根据临床表现对照疾病的诊断标准和条件。 4、经验再现。、经验再现。 三、临床思维程序三、临床思维程序从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和

9、发病机制从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。的可能性。考虑几个可能的诊断。考虑几个可能的诊断。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。体征。寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。四、临床思维的误区四、临床思维的误区 即常见误诊、漏诊的原因即常见误诊、漏诊的原因 病史资料不完

10、整，不确切，未能反映疾病进病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，及个体特征。程和动态，及个体特征。观察不细致或检验结果误差。观察不细致或检验结果误差。先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析搜集和分析 资料。资料。1.医学知识不足，缺乏临床经验。医学知识不足，缺乏临床经验。对漏诊原因分析应以医生自身因素为着眼点对漏诊原因分析应以医生自身因素为着眼点“没有百诊百中的神医没有百诊百中的神医” 医生职业才富有挑战性的探索医生职业才富有挑战性的探索 医生职责才崇高而神圣医生职责才崇高而神圣 误诊的出现是医生病态心理作祟误诊的出现是医生病态心理作祟

11、 （医疗条件提高，误诊率不降）（医疗条件提高，误诊率不降） 干扰型心理障碍干扰型心理障碍 草率型心理障碍草率型心理障碍 印象型（偏执型）心理障碍印象型（偏执型）心理障碍 人际关系心理障碍人际关系心理障碍临床判断的三维性 临床判断主要包括临床诊断、治疗、愈后临床判断主要包括临床诊断、治疗、愈后 三个内容。三个内容。 “生物（躯体）生物（躯体）心理（神经质）心理（神经质）社会（环社会（环境）境）”医学模式，即临床判断的三维性。医学模式，即临床判断的三维性。 搜集临床资料、综合病因、诊断治疗过程均搜集临床资料、综合病因、诊断治疗过程均应符合三维性原则。应符合三维性原则。 要求：优化临床医学工作者的知

12、识结构（目要求：优化临床医学工作者的知识结构（目前存在前存在“人文社会科学缺乏症人文社会科学缺乏症”，心理学知，心理学知识贫乏）；加强三维临床判断的理论实践研识贫乏）；加强三维临床判断的理论实践研究。究。 对于疾病的诊治过程三个基本定律：对于疾病的诊治过程三个基本定律： 1.诊断：诊断： 先考虑常见病后考虑少见病先考虑常见病后考虑少见病 2.鉴别诊断鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程， 如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其 他诊断他诊断 3.修正诊断：修正诊断： 在治疗过程中疾病未见

13、好转时应考虑原先的诊断是在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是 否准确，应随时对原来的诊断及时修正。否准确，应随时对原来的诊断及时修正。临床诊断的种类、临床诊断的种类、 内容和格式内容和格式一、根据疾病的难易程度和直观与否有：一、根据疾病的难易程度和直观与否有： 1直接诊断直接诊断 如急性胃肠炎如急性胃肠炎 2排除诊断排除诊断 3鉴别诊断鉴别诊断 二、综合的临床诊断有：二、综合的临床诊断有：病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。致病原因和本质。 内因：免疫，遗传，代谢等内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等

14、外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。球蛋白缺乏症，血友病等。 病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。要的临床诊断。2. 病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如肝硬化。构变化的判断。如肝硬化。病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。如心功能不全。如心功能不全。3.疾病

15、的分型与分期：不少疾病有不同的型别疾病的分型与分期：不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后不同，诊断中应明确。与程期，其治疗及预后不同，诊断中应明确。并发症的诊断：指原发疾病的发展，导致机并发症的诊断：指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害与主要疾病性质不同，体、脏器的进一步损害与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺疾病但在发病机制上有密切关系。如慢性肺疾病并发肺性脑病。并发肺性脑病。伴发疾病的诊断：指同时存在的、与主要诊伴发疾病的诊断：指同时存在的、与主要诊断铁疾病为相关的疾病其对机体和主要疾病断铁疾病为相关的疾病其对机体和主要疾病可能发生影响。可能发生影响。三、临床

16、诊断的内容与格式三、临床诊断的内容与格式 病因诊断病因诊断 ： 风湿性心脏病风湿性心脏病（分型与分期）（分型与分期） 病理形态诊断：病理形态诊断： 二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 （病理解剖）（病理解剖） 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断：病理生理诊断： 心功能心功能级级 （功能诊断）（功能诊断） （心衰（心衰级）级） 并发症：并发症： 房颤房颤 伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫 合并症合并症 四、待诊：四、待诊：有些疾病一时难以确诊，临床上有些疾病一时难以确诊，临床上常以其突出症状或体征为主题来待诊处理。并常以其突出症状或体征为主题来待诊处理。并尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些可尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些可能的诊断。能的诊断。如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综（诊），血