地震胸部损伤救治的几个问题(一)

1、地震胸部损伤救治的几个问题(一)    【摘要】 参考“5.12”汶川大地震发生后震区各级医院收治地震伤员情况，总结地震胸外伤救治的经验。强调了大规模群体伤分类救治、分级救治的特点和必要性，分析各级医院收治伤员差异（伤员到达各级医院时间、伤员获救后出现死亡的时间及死亡原因、胸外伤救治内容），胸部损伤的现场急救内容，地震胸外伤处理的特殊性。 【关键词】 地震伤；胸部损伤；治疗Abstract： Referring to the medical care of victims of "5.12" Wenchuan earthquake i

2、n affected hospitals,the experiences in dealing with the thoracic injury were summarized.The characteristics and necessity of triage and evacuation of casualties injured in this kind of mass trauma were emphasized.The differences in arrival time after disaster,date and causes of death after rescue,a

3、nd content of rescue of chest injury among different level hospitals were analyzed.The field rescue of chest trauma and its particularity in following care were also discussed.Key words：earthquake injury;thoracic injury;treatment32年前（1976年7月28日）的唐山大地震，24. 2万人遇难1；2008年5月12日发生的里氏8.0级汶川大地震,造成6.9 万余人遇难。

4、地震给国家和人民造成巨大的生命和财产损失。在全国人民的共同参与下，5.12汶川大地震的地震伤员得到了快速妥善救助。结合胸部损伤的情况，总结本次医疗救助的一些体会。1 大规模群体伤的分级救治地震造成的大规模群体伤的特殊情况决定了分级救治、及时转运的必需性2。地震伤救治遇到的特殊情况：（1）局部地区突然出现的大量伤员；（2）危重伤及轻伤患者都多；（3）伤情要求迅速及时救治；（4）震中医疗设施瘫痪、医务人员伤亡；（5）震区交通阻断；（6）震区（震中周边）未瘫痪医院难以在短期内接纳突然出现的大量伤员（医疗物资、医务人员、场地）。这就造成了伤员量大、需短时间内紧急救治与局部区域医疗资源（人力、物力、医疗

5、水平）严重不足的巨大矛盾。唯一解决的办法只有分级救治、及时转运。这样既能解决救治的紧迫性，又能动员整个社会的资源立体参与，保证救治工作有序、有效进行。本次汶川大地震的医疗救助也正是进行了分级救治及转运，使得救治工作顺利完成。1.1 现场救治 承担现场抢救,伤员分类任务。使生命在获救的第一时间得到最简单及时的支持，如保持呼吸道通畅、输液、止血、包扎，为伤员后送创造条件。1.2 一线医院救治 5. 12汶川地震是以汶川-青川-北川一线为轴，这一轴线周围的医疗单位被不同程度地破坏,但是仍有部分医院能承担医疗救助任务。距地震损害最严重乡镇周边的都江堰、彭州、广汉、什邡、江油、德阳、绵阳等城市内的医疗单

6、位,虽然医院病房遭到不同程度破坏,但医务人员和资源依然存在。另外还有赶到地震灾区的部队帐篷医院,具备一定的手术条件。它们构成了本次大地震主要的一线救治医院，收治了大量的地震伤员。如2008 年5 月1230 日德阳市某医院收治地震伤患者1420例3；绵阳市中心医院收治地震伤患者1557例4；什邡市人民医院在地震中主体住院楼严重受损（但未倒塌，无人员伤亡），医院在院前广场用围栏搭起临时简易手术间，并以广场为病房，在地震期间抢救伤员2649人，在经过必要的处理及危及生命外伤的手术后，绝大部分伤员被快速转往后方医院（来至该院未发表的数据）。这些在灾难发生现场及距离较近的医院，由于短期内消耗大量医疗资

7、源，人力、物力、场地紧张，在对伤员进行比较规范的救治后，外转伤员，以腾出场地救治后续伤员，发挥了一线医院在地震医疗救助中的地域和时间优势，是地震伤员抢救的主要力量。1.3 二线医院救治 地震的边缘区域的大城市医院,是本次地震医疗救援的二线救治医院。如四川大学华西医院截止6月2日，医院共接诊地震伤员2618例，住院1751例，其中危重伤员1135例，ICU收治127例，手术1239台，血液透析77例，住院死亡率低于0.7%5。成都军区总医院截止5月19日24:00,共接诊伤员2320例,住院伤员1760例,完成手术904台次(含急诊、清创手术6。四川省人民医院截止9月23日，收治地震住院伤员21

8、96例,其中住院死亡27例7。这些大型医院拥有大量的医疗资源、良好的医疗技术、成型的急救医疗队伍,并集合了大量的国内知名专家及国外专家共同进行救治,并进行确定性专科治疗,保证了伤员的治疗质量，是本次地震伤员医疗救助的中坚力量。1.4 三线医院治疗 受灾地区以外的各型医院。由于灾区在短期内消耗大量医疗资源，以及为了使灾区尽快恢复正常生活、工作秩序，有必要将需要后续治疗的伤员转往受灾地区以外的各型医院，也使伤员获得更全面的康复。它们是地震医疗救援强有力的大后方。以上各层次医院救治的分级治疗，在整个救治过程中随着救治形势的改善，其作用可能是交叉的，如有些一线医院兼有二线医院的作用，二线医院兼有三线医

9、院的作用。而华西医院作为震区唯一的一所区域性国家级医院，还确定了医院地震医疗救援的"三中心"战略定位：即复杂危重伤员救治中心，灾区医院支援中心和省外医疗队后勤保障中心5。2 突发大规模群体伤的分类救治分类是因为伤员集中、量大。为了使医疗救助能在地震等突发大规模群体伤救助中高效运行，必须进行分类救治，而且分类救治贯穿于救治工作的始终。2.1 灾难现场分类 救援现场分类时以分类工作为主,只施行“救命”的必要措施。其遵循的原则是：（1）分类的重点是区分救治先后；（2）抢救以挽救伤员生命为核心,生命重于脏器,脏器重于肢体；（3）救援现场伤员众多、伤情紧急,速度是第一位的要求8。在现

10、场只能做简单的检查分类和最紧急的救治措施,如解除窒息和大出血止血等,不能过多处理,要通过分类尽快将伤员转送到有一定条件的救治机构。在灾害现场救护中,按轻、中、重、死亡分类，跟据灾害事故医疗救援工作管理办法要求,以红、黄、蓝、黑的伤病卡表示轻、中、重和死亡。2.2 转送分类 转送分类主要是根据伤员的伤情诊断、预后和下一步救治的需要,来确定伤病员转送的顺序、地点和转送工具,并根据需要派出护送人员。2.3 院前、急诊室分类 伤员从灾难现场紧急送往附近医院，病情危急，仍需分类措施保证救治迅速顺利开展。我院在急诊室外空旷地带设立急诊前分拣区9。（1）生命体征平稳无开放性伤口者在检伤区更衣消毒后送急诊分诊

11、区。（2）生命体征平稳有开放伤口者在检伤污染区作伤口分泌物涂片。发现革兰氏染色阳性粗大杆菌者送院内隔离病房，在特殊隔离检查间完善检查，特殊隔离手术室手术，防控气性坏疽。分泌物涂片革兰氏染色粗大杆菌阴性者用生理盐水过氧化氢艾力克溶液三重清洗、包扎伤口后送急诊分诊区。伤员转运途中的衣服、被褥一律焚毁。（3）生命体征不平稳的危重患者，先在感染抢救室抢救并按上述伤口处理原则处理，排除感染且病情平稳者由ICU医师护送进入重症监护病房。病情不平稳者先入住急诊ICU，待平稳后方可转送。感染或疑似感染病情平稳者由ICU医师护送进入特殊隔离重症监护病房。病情尚不平稳者继续在感染抢救区抢救；待平稳后收入特殊隔离重

12、症监护病房。2.4 院内分类 建立院内危重伤员分拣制度，由ICU医师定期巡查各专科病房，筛查生命体征可能不平稳者，及时转入ICU 加强监护。建立院内感染的分拣制度，根据定期复查的伤口分泌物、痰液及血液细菌学检查结果，及时发现泛耐药细菌污染及感染，进行床旁或单病室隔离治疗5。3 胸部损伤救治突发灾难中由于重症颅脑、脑干及高位脊髓伤,可造成50%55%的伤员死亡；严重的胸腹部伤、开放性骨盆与长骨骨折,由于存在大出血,可引起30%40%伤者死亡；在创伤中有10%15%的伤员由于呼吸道阻塞或开放性气胸、张力性气胸等引起低氧死亡10。胸部损伤约占地震伤伤员总数的11.6%14.5%11。早期有效的急救可

13、减少死亡。3.1 胸部损伤的现场急救 胸部损伤是地震伤的一种或地震多发或多处伤的一部分，在现场急救中同样遵循分类救治的原则。需要紧急现场处理的胸部损伤：（1）呼吸道梗阻：可数分钟内导致伤员死亡，应立即解除。（2）连枷胸：连枷胸时出现反常呼吸，可致呼吸循环衰竭。现场处理可用棉垫压在反常呼吸的胸壁处，再以绷带绕胸部包扎。（3）张力性气胸：张力性气胸可导致一侧肺严重压迫和纵隔移位，短时间内导致伤员死亡。如有条件可行胸腔闭式引流。最简便有效的临时方法是用粗针头从前胸壁锁骨中线第二肋间插入胸膜腔排气减压，进一步可将头端剪有小口的乳胶指套系于粗针头上。（4）开放性气胸：需立即覆盖创口，将其转化为闭合性气胸

14、。可用油纱覆盖伤口，再以无菌敷料和棉垫加压包扎。（5）血胸：胸腔出血量大时可导致失血性休克。应急处理主要是快速补充血容量，及时纠正休克。（6）心脏压塞：心脏大血管损伤可致心脏压塞，心包短时间内积血150200ml便足以引起心脏压迫，形成致命的心脏压塞。地震中心脏大血管损伤多为闭合性，具有隐蔽性，在救灾现场常易忽略。简单检查急性心脏压塞的三个典型征象（Beck氏三联征）：颈静脉怒张、动脉压下降、心音遥远可提示。现场急救可行剑突下穿刺，暂时缓解心脏压迫；如有条件可行剑突下开窗引流，并补充血容量，然后紧急后送。3.2 胸外伤的后续救治问题3.2.1 各级医院收治伤员差异 地震发生后，由于交通中断情况

15、和医院距灾难现场的距离不同（医院处于一线或二线救助位置），伤员到达各级医院的高峰时间以及处理的重点有些差异。3.2.1.1 伤员到达各级医院时间：距灾难现场较近的一线救助医院如德阳市某医院，地震第1天收治伤员最多(529/1420)，第2天448人,前两天占收治伤员总数的68.80%3。而二线救助医院如成都市的华西医院、四川省人民医院，地震第2天、第3天、第4天为伤员到达高峰，前3天收治人数分别占两院各自收治总数的27.5%12、39.2%7。而华西医院作为复杂危重伤员救治中心，在地震后第8天还再次出现收治危重伤员单日高峰12。3.2.1.2 伤员获救后出现死亡的时间及死亡原因：一线救助医院伤

16、员死亡主要集中在入院前或接诊抢救时。如德阳市某医院共收治地震伤员1420例（截止2008年5月30日）,死亡48例,占收治数的3. 38%,其中入院就已死亡和经急救死亡42例,主要集中在伤后最初24小时内 (死亡原因记录不详),院内死亡6例(严重颅脑伤3例,多器官功能衰竭3例)3。二线救助医院伤员死亡主要集中在院内。截至7月23日，华西医院共收治伤员1856例，共死亡33例，其中院前死亡5例，急诊死亡1例，住院死亡27例，住院伤员死亡率1.45%，住院伤员死亡时间主要集中在震后14周，占死亡住院伤员总数的70%。震后1周内直接死亡原因多为重型颅脑损伤或挤压综合征，占震后1周内死亡病例的82.4

17、%。震后1周后死亡病例多合并基础疾病（占震后1周后死亡病例的75%）和合并感染（占震后1周后死亡病例的62.5%）。27例住院死亡病例中有6例合并胸腔脏器损伤，其中2例以胸部损伤为主而死亡12，13。3.2.1.3 胸外伤救治内容 一级救助医院与二级救助医院在胸部损伤救治内容上也有差异。以德阳市人民医院为例，收治地震胸外伤为主或合并胸部损伤的患者207例，占13.82%。胸部受伤情况：肋骨骨折198 例，其中双侧154 例，形成浮动胸壁13例，胸骨骨折7例；肺挫伤182例，血气胸114例，包括延迟性血气胸11例；继发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress sy

18、ndrome，ARDS）6例。救治上行紧急气管插管25例，气管切开11例，呼吸机支持21例，胸腔闭式引流101例，加压包扎及胸带固定153例。无1例剖胸手术14。我院胸外科一病区在地震发生后10天内收治胸部损伤为主患者84例。84例均有血胸，14例为双侧血胸；气胸46例，双侧气胸8例；多发肋骨骨折75例，锁骨骨折6例，肩胛骨骨折11例；开放性肺穿刺伤3例；肺内血肿1例；膈肌破裂2例；右主支气管断裂1例；肺不张29例。84例患者在抢救及后续治疗中共行开胸手术17例，其中胸腔持续出血手术止血4例，肺持续漏气手术肺修补2例，开放性肺损伤肺修补手术3例，肺内血肿手术切除1例，严重连枷胸肋骨内固定4例，

19、支气管断裂袖式吻合1例，膈肌破裂修补2例。胸外科住院死亡1例，为84岁女性，双侧血胸，肺挫伤，呼吸衰竭，肺部感染。另有2例直接收住ICU的严重多发伤患者，已截肢、有挤压综合症，按病情缓急决定救治先后，1例行左支气管断裂袖式吻合修补，1例血胸出血停止后再次出现活动性胸腔出血开胸止血。二线医院与一线医院在救治内容上的差异，说明二线医院是现场急救及一线医院救治工作的延续和深入。3.2.2 地震胸外伤处理的特殊性3.2.2.1 早期伤情判断和处理以快速、简单、有效为原则。有效是指经过处理后能够尽量降低患者在短期内出现生命危险。通过观察患者的全身情况、呼吸状态、气管位置、皮下气肿、心率、呼吸音等大致判断伤情。诊断性胸腔穿刺是最简单有效的判断胸腔脏器损伤方法，而胸腔闭式引流是最简单有效的治疗和观察胸外伤办法。3.2.2