颅内感染抗生素选择 (2)ppt课件

1、n上海第二医科大学上海第二医科大学n瑞金医院神经外科瑞金医院神经外科nn张天锡张天锡 颅内感染抗生素选择n抗生素方面抗生素方面机体方面机体方面n脂溶性脂溶性高高低低脑膜炎脑膜炎有有无无n离解率离解率低低高高细菌性细菌性无无n蛋白结合率蛋白结合率高高低低重重轻轻n分子构造分子构造简简复复血浓度血浓度高高低低n分子量分子量小小大大血血/CSF大大小小npH梯度梯度抗生素经过抗生素经过BBB的要素的要素正常任务 正常脑膜正常脑膜抗生素不能经过抗生素不能经过BBB脑膜炎脑膜炎细菌酸性代谢产物细菌酸性代谢产物CSFpH(7.3)血血/CSFpH梯度梯度抗生素抗生素CSF抗生素经过抗生素经过BBB的才干的

2、才干经过经过BBB才干才干类别类别能经过能经过氯霉素氯霉素,SMZco部分经过部分经过-内酰胺内酰胺(青霉青霉素、素、(大剂量大剂量)头孢菌素头孢菌素)、磷霉、磷霉素、素、洁霉素洁霉素不能经过不能经过氨基糖甙、大环氨基糖甙、大环内脂内脂-内酰胺内酰胺一一.青霉素族青霉素族n1961氨苄青氨苄青(ampicillin)n抗菌谱抗菌谱Gram(+)Gram()n易被易被-内酰胺酶破坏内酰胺酶破坏n对绿脓杆菌、厌氧菌无效对绿脓杆菌、厌氧菌无效一一.青霉素族青霉素族n1967羧苄青霉素羧苄青霉素n(Carbenicillin)n窄谱窄谱:仅对绿脓杆菌有效仅对绿脓杆菌有效nMIC:50-100g/mln

3、大剂量大剂量(30g/d)难达难达CSF内内n有效浓度有效浓度一一.青霉素族青霉素族1968磺苄青霉素磺苄青霉素(Sulbenicillin)不优于羧苄青霉素不优于羧苄青霉素1971羧塞吩青霉素羧塞吩青霉素(Ticarcillin)比羧苄青霉素强比羧苄青霉素强2倍倍一一.青霉素族青霉素族羧塞吩甲氧青霉素羧塞吩甲氧青霉素(TimocillinBRL17421)对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对Gram()、变形、变形杆菌高效杆菌高效广谱广谱,血清半衰期血清半衰期5hr对绿脓杆菌、对绿脓杆菌、厌氧菌效弱厌氧菌效弱呋苄青霉素呋苄青霉素(Furbenicillin)n广谱广谱2gmQIDi/vn绿脓杆

4、菌绿脓杆菌MIC(50)8g/mlnMIC(90)16n奇特变形杆菌奇特变形杆菌MIC(90)16n脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌MIC32 氧哌嗪青霉素Piperacillinn广谱、高效广谱、高效nMICn绿脓杆菌绿脓杆菌4g/mln变形杆菌变形杆菌12.5Piperacillinn血清半衰期血清半衰期1hrn1g/hri/vgttsn血清浓度血清浓度58g/mln剂量剂量:成人成人:412g/dn儿童儿童:100-300mg/kg/d分次分次萘啶青霉素萘啶青霉素Apalcillin(Elumota)n广谱广谱:Gram(+)、Gram()nMIC2g/mln剂量剂量:2-3g/d呋苄青霉素呋苄青霉

5、素广谱广谱:绿脓杆菌、绿脓杆菌、奇特变形中效奇特变形中效氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素广谱广谱:绿脓杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、变形杆菌、Gram()、厌、厌氧菌氧菌高效。缺陷高效。缺陷:对金葡菌无效对金葡菌无效萘啶青霉素萘啶青霉素广谱高效广谱高效:绿脓绿脓(2g)亚胺硫霉素亚胺硫霉素超广谱、高效、超广谱、高效、稳定稳定,绿脓绿脓(2g)、厌氧、金葡菌、厌氧、金葡菌n氨噻羧甲胺菌素氨噻羧甲胺菌素n(Aztreonam)nGram():n绿脓杆菌等绿脓杆菌等高效高效nGram(+):n厌氧菌厌氧菌效弱效弱二二:头孢菌素族头孢菌素族(50年代问世年代问世)n第一代头孢第一代头孢nGram(+)、Gram(

6、)n易被易被-内酰胺酶破坏内酰胺酶破坏n对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效第一代孢菌第一代孢菌(1960)n先锋霉素先锋霉素I-VIIInGram(+)、Gram()n优于青霉素优于青霉素n对肠杆菌无效对肠杆菌无效n不稳定不稳定第二代头孢第二代头孢(1)n噻乙胺唑头孢噻乙胺唑头孢ncefotiamCTMn头霉素头霉素cephamycinn较广谱、较广谱、较稳定较稳定:肠肠杆菌、杆菌、n变形杆菌、流感嗜血杆变形杆菌、流感嗜血杆菌有效菌有效n绿脓杆菌绿脓杆菌无效无效第二代头孢第二代头孢(2)n头孢呋肟头孢呋肟cefuroximeCXMn广谱、广谱、稳定、高效稳定、高效:Gram()、n变形杆菌、肺炎杆菌

7、有效。变形杆菌、肺炎杆菌有效。n能经过能经过BBB。绿脓杆菌无效。绿脓杆菌无效。n指征指征:脑膜炎、胆道感染脑膜炎、胆道感染n剂量剂量:成人成人0.75-1.5gQ8Hi/vgttsn儿童儿童60-75mg/kg/dn第二代头孢第二代头孢(3)n头孢羟唑头孢羟唑CefamandoleCMDn广谱、广谱、稳定稳定:Gram(+)、Gram()n経肾排出経肾排出,丙磺舒丙磺舒延缓排出延缓排出n指征指征:肝胆系、腹膜炎、肝胆系、腹膜炎、尿路感染尿路感染n剂量剂量:8-12g/dn儿童儿童50-150mg/kg/d第二代头孢第二代头孢(4)头霉甲氧噻吩头霉甲氧噻吩cefoxitinCFX逊于头孢呋肟、

8、头孢羟唑逊于头孢呋肟、头孢羟唑成人成人:1gQ8Hi/vgtts噻乙胺唑头孢噻乙胺唑头孢cefotiamCTM广谱广谱:Gram(+)、Gram()、奇特变形杆菌奇特变形杆菌経肾排出経肾排出:60-75%成人成人:0.5-2g/di/vgtts第二代头孢第二代头孢(5)n1976磺苄啶头孢磺苄啶头孢nCefsulodineCFS,Pyocefaln对绿脓杆菌高效对绿脓杆菌高效MIC2g/mln窄谱窄谱,不稳定不稳定第三代头孢规范第三代头孢规范n1.对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定n2.对大部分肠细菌有效对大部分肠细菌有效n3.对绿脓杆菌有高效对绿脓杆菌有高效n4.低浓度杀菌力强低浓度杀菌

9、力强n第三代头孢规第三代头孢规范范n5. 较易经过较易经过BBBn CSF 中浓度中浓度 10g / mln6. 广谱广谱:变形杆菌、变形杆菌、 厌氧菌厌氧菌 n7. 弥散性好弥散性好第三代头孢第三代头孢n缺陷缺陷n对对Gram(+)、金葡、金葡菌菌n无效无效n弥散入脑组织内才干弥散入脑组织内才干弱弱第三代头孢第三代头孢n先锋必素先锋必素CefobidnCefoperazoneCPZn羟羧氧酰胺菌素羟羧氧酰胺菌素MOXnMoxalactamLatamoxefLamoxatam第三代头孢第三代头孢n氨噻肟头孢菌素氨噻肟头孢菌素CTXnCefotaxime,claforann噻甲羧肟头孢菌素噻甲羧

10、肟头孢菌素CAZnCefotazidime,Fortumn氨噻肟唑头孢菌素氨噻肟唑头孢菌素nCefmenoxime,Cemix第三代头孢第三代头孢n氨噻肟头孢菌素氨噻肟头孢菌素nclaforan,CTXn广谱广谱:Gram(+)、Gram()、n吲哚吲哚(+)变形杆菌、厌氧变形杆菌、厌氧菌菌n剂量剂量:2-4g/d分次分次n儿童儿童80-100mg/kg/d第三代头孢第三代头孢n先锋必素先锋必素(头孢氧哌唑头孢氧哌唑)CPZn稳定、高效、低毒、广谱稳定、高效、低毒、广谱:Gram(+)、Gram()、变形杆菌、厌氧菌高效、变形杆菌、厌氧菌高效、n绿脓杆菌中效、肠杆菌绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱效弱

11、n血清半衰期血清半衰期2hr,80%经胆、经胆、20%n经肾排出。有出血并发经肾排出。有出血并发症。症。n指征指征:颅内、胆道、尿路、呼颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。吸道感染。n剂量剂量:2-4g/d儿童儿童25-50mg/kg/dn噻甲羧肟头孢菌素噻甲羧肟头孢菌素Cefotazidime,FortumCAZn广谱、稳定、高效、经过广谱、稳定、高效、经过BBBnGram(+)、()、变形杆菌、变形杆菌、n厌氧菌、厌氧菌、绿脓杆菌、肠杆菌。绿脓杆菌、肠杆菌。n血清半衰期血清半衰期2hrn指征指征:颅内、胆道、尿路、呼颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。吸道感染。n剂量剂量:1-6g/d儿童儿童30-1

12、00mg/kg/d头孢三嗪头孢三嗪-菌必治菌必治-罗氏芬罗氏芬Cefatriaxone,Rocephin,CFXNn血清半衰期血清半衰期8hrn殺菌力强殺菌力强,活性维持活性维持24hrn对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定n体内无代谢作用体内无代谢作用n厡型排出体外厡型排出体外(尿尿2/3,胆胆1/3)n最长效头孢最长效头孢:0.5-1.5gi/vQDn菌必治菌必治n敏感性敏感性致病菌致病菌MIC90(g/ml)n极极流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.01n度度肺炎链球菌场肺炎链球菌场0.1n高高大肠杆菌大肠杆菌0.1n度度吲哚吲哚(+)变形杆菌变形杆菌3.1n中中金葡菌金葡菌3.1n度度梭菌属梭菌属2

13、n无效无效绿脓杆菌绿脓杆菌喹诺酮喹诺酮Quinolone沙星沙星n细菌胞壁办细菌胞壁办n喹诺酮喹诺酮DNA合成酶合成酶nmRNA合成合成nCiproflexacine氟喹诺酮氟喹诺酮n环丙氟哌酸环丙氟哌酸(环丙沙星环丙沙星)n绿脓杆菌高效绿脓杆菌高效n抗生素治疗选择抗生素治疗选择n开颅术后颅内化脓性感染开颅术后颅内化脓性感染n早早:48hr15dn迟迟:3-6月月n病症病症:不典型不典型,高热高热,无项无项强强,n感染症感染症,认识认识n腰穿腰穿:CSF细胞数细胞数n开颅术后颅内开颅术后颅内化脓性感染发生率化脓性感染发生率0.2_1%常见致病菌常见致病菌nGram()杆菌杆菌n葡萄球菌葡萄球菌

14、n绿脓杆菌绿脓杆菌n厌氧菌厌氧菌n变形杆菌变形杆菌n清洁手术清洁手术术中术中:氯霉素氯霉素1g甲硝唑甲硝唑500mg术后术后:氯霉素氯霉素1g甲硝唑甲硝唑500mg氨苄青霉素氨苄青霉素4-6g/dSMZco1gi/vgttsorpoGram()杆菌脑膜炎杆菌脑膜炎氯霉素氯霉素2-3gi/vgtts氨苄青氨苄青6-8g/d第三代头孢：第三代头孢：-gd葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎(1)表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌：-术后术后金葡菌金葡菌1.氯霉素氯霉素2-3g/di/vgtts2.SMZco1g/di/vgttsorpo3.洁霉素洁霉素2.4gi/vgttsBID葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎(2)

15、4.磷霉素磷霉素FM:广谱、稳定、高效广谱、稳定、高效经过经过BBB(25.7%)、弥散性好、弥散性好、分子构造特殊、不与血清蛋白结分子构造特殊、不与血清蛋白结合合MIC:6-8g/ml剂量剂量:8-12g/di/vgtts分分次次儿童儿童100-200mg/kg/d分次分次金葡菌感染金葡菌感染n1.氯霉素氯霉素:2-3g/dn2.洁霉素洁霉素:2.4-4.8g/dn3.SMZco:1g/dn4.磷霉素磷霉素:8-12g/dn5.菌必治菌必治:1-2g/d绿脓杆菌颅内感染绿脓杆菌颅内感染-内酰胺内酰胺+磷霉素磷霉素1.氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素2.CAZ(Fortum)3.亚胺硫霉素亚胺硫霉素(

16、Imipenem)绿脓杆菌脑膜炎绿脓杆菌脑膜炎1n青霉素族青霉素族MIC(g/ml)n羧基羧基Carbenicillin50nTicarcillin10n脲基脲基Piperacillin4nN-酰基酰基Apalcillin2nImipenem2绿脓杆菌脑膜炎绿脓杆菌脑膜炎2青霉素族青霉素族成人成人儿童儿童(mg/kg/d)Piperacillin4-6g/d80-100Apalcillin2-3g/d30-50绿脓杆菌脑膜炎绿脓杆菌脑膜炎3n第三代头孢第三代头孢MIC(g/ml)nCTX25nCPZ4nCAZ1-2nCemix16nCFS2绿脓杆菌脑膜炎绿脓杆菌脑膜炎4n成人成人儿童儿童n头孢

17、菌素头孢菌素(mg/kg/d)nCTX2-4g/d80-100nCPZ2-4g/d100-200nCAZ1gQ8H30-100nCemix1gQ8H30-100nCFS2-4g/d30-60nn绿脓杆菌脑膜炎绿脓杆菌脑膜炎5n磷霉素磷霉素FMnMIC6-8g/mln成人成人:8-12g/d分次分次n儿童儿童:100-200mg/kg/dnFM+-内酰胺内酰胺n+氨基糖甙协同作用氨基糖甙协同作用nn抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌-内酰胺内酰胺n抗生素抗生素MIC50MIC90n(g/ml)nTicarcillin32128nPiperacillin416nApalcilln116nImipenem12nC

18、PZ832nCAZ28抗绿脓杆菌氨基糖甙抗绿脓杆菌氨基糖甙n抗生素抗生素MIC50MIC90n(g/ml)nGentamycin1.43.6nTbramycin0.52.2nSisomycin0.72.4nDebekacin1.12.3nNetilmicin1.55.1nAmicacin2.06.3抗绿脓杆菌氟喹诺酮抗绿脓杆菌氟喹诺酮n MIC50 MIC90 范围n (g/ml)n环丙氟哌酸 0.25 0.25 0.065- 0.5n氟哌酸 0.5 1.0 0.25- 2 .0 n氟嗪酸 1.0 2.0 0.5-4.0n甲氟哌酸 1.0 2.0 0.5-4.0n氟啶酸 1.6 3.1 0.4-5.0厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌n Gram(+)球菌n 胨链球菌 Peptostreptococcus n 胨球菌 Peptpcoccusn 韦永球菌 Veillonellan Gram()杆菌n 脆弱拟杆菌 Bacteroides fragilisn 梭形杆菌 Fusobacteriumn n 抗厌氧菌抗厌氧菌Gm(+)抗生素抗生素MIC(g/ml)MIC青霉素青霉素G0.1-1氨苄青氨苄青4-8CTX1-16CPZ0.1-16氯霉