介读2014中国心衰指南(武汉15-05-16)

1、心力衰竭临床 新理念新思维-介读2014中国心衰指南 主要内容1.20141.2014中国心衰指南：框架、主要内容中国心衰指南：框架、主要内容2.20142.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物中国心衰指南：主要修订和推荐的药物3.3.慢性心衰治疗：基本思路和方案慢性心衰治疗：基本思路和方案4.4.慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗(CRT)(CRT)2014中国心衰指南中国心衰指南内容内容包括四大主题包括四大主题l心力衰竭的诊断和检查心力衰竭的诊断和检查l慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗l急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗l心力衰竭的综合治疗和随访管理心力衰竭的综合治疗和随

2、访管理2014中国心衰指南框架结构中国心衰指南框架结构(全文约全文约4.6万字万字)正文正文44000临床评估临床评估4000治疗治疗38000随访管理随访管理整体治疗整体治疗2000 慢性心衰治疗慢性心衰治疗 15000 急性心衰治疗急性心衰治疗 7000难治终末期心衰治疗难治终末期心衰治疗 2000心衰合并临床情况治疗心衰合并临床情况治疗 11000前言前言2000右心衰竭治疗右心衰竭治疗 1000 舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗 2000主要修订内容主要修订内容1.1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级级)的心衰患者的心衰患者2. 推

3、荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的内容增加了急性心衰的内容4. 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至的适用人群扩大至NYHA级心衰患者级心衰患者主要修订内容主要修订内容5. 推荐应用推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评动态监测评估慢性心衰治疗效果估慢性心衰治疗效果6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性性和重要性提出了重要的新理念和新方案提出了重要的新理念和新方案1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤

4、和路径更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径 2.提出心衰标准提出心衰标准(或基础或基础)治疗的金三角慨念治疗的金三角慨念3.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议提出了实施治疗步骤和路径的具体建议4.降低心率可能成为心衰和心血管病未來降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标治疗的新靶标新指南推荐：新指南推荐：可攺善预后的可攺善预后的药物药物适适用于所有慢性收缩性心用于所有慢性收缩性心衰衰-级患者级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂(，A) 4.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂

5、(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定伊伐布雷定(?) 用耒降低因心衰再住院率用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受替代用于不能耐受阻滞剂的患者阻滞剂的患者(b，C)新指南推荐：新指南推荐：可攺善症状的可攺善症状的药物药物推荐应用于所有推荐应用于所有慢性收缩性心衰 心功能心功能-级患者级患者1.利尿剂利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率对慢性心衰病死率和发病率的影响的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者液体滞留的患者 2. 地高辛地高辛 (

6、a，B)新指南认为新指南认为可能有害可能有害 而不予推荐的药物而不予推荐的药物1. 噻唑烷类降糖药噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化，可使心衰恶化2. 大多数鈣拮抗剂大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用3. 非甾体类抗炎剂非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和和COX-2抑制剂抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。种药合用会增加肾

7、功能损害和高钾血症的风险。 主要内容主要内容1.2014中国心衰指南：框架、主要内容中国心衰指南：框架、主要内容2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物中国心衰指南：主要修订和推荐的药物3.慢性心衰治疗：基本思路和方案慢性心衰治疗：基本思路和方案4.慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗(CRT)新指南推荐应用新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大群显著扩大l应用范围：从应用范围：从NYHA -级级扩大至扩大至级级。l推荐等级：推荐等级：a，A l主要主要依据：依据：EMPHASIS-HF 对象：对象：NYHA-级级 结果结果：主要复合终点显著降低主要复合终点显著降

8、低37% 全因死亡率降低全因死亡率降低24% 所有各个亚组结果所有各个亚组结果与整个研究完全一致与整个研究完全一致 EMPHASIS-HF研究:临床意义临床意义1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围的应用范围(从心功能从心功能NYHA-级级扩大至扩大至级级)EMPHASIS-HF研究:临床意义临床意义1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围的应

9、用范围(从心功能从心功能NYHA-级级扩大至扩大至级级)推荐加用醛固酮拮抗剂推荐加用醛固酮拮抗剂的理由的理由 有有改善改善心衰心衰预后预后的的充分充分证据证据 适应证已扩大适应证已扩大至所有伴症状至所有伴症状 （NYHA-级级）心衰）心衰患者患者 该药与该药与ACEI联合疗效与安全性均较好联合疗效与安全性均较好 有降低心脏性猝死率证据有降低心脏性猝死率证据2014中国心衰指南中国心衰指南更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念提出心衰标准治疗的金三角慨念第一步第一步 利尿剂（只要有液体滞留）利尿剂（只要有液体滞留）第二步第二步 ACE

10、I或或阻滞剂阻滞剂笫三步笫三步 ACEI+ 阻滞剂阻滞剂,形成形成黄金搭档黄金搭档第四步：醛固酮拮抗剂，第四步：醛固酮拮抗剂， 形成形成 金三角金三角 心衰标准治疗的心衰标准治疗的“金三角金三角”慨念慨念应应“尽早尽早”和和“广泛广泛”应用应用醛固酮拮醛固酮拮抗剂抗剂 尽早尽早-是指在是指在“黄金搭档黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用后不论其疗效，可立即加用 广泛广泛-是指只要没有禁忌症（估计是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和和血钾血钾5 mmol/L），所有），所有级心衰患者（级心衰患者（EF35%）均可以和应该加用，均可以和应该加用， 不需要等待不需要等待-ACEI和和受

11、体阻滞剂达到目标剂量或最受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。大耐受剂量。在在治疗早期治疗早期就形成了这就形成了这3种药物合用和种药物合用和 并并驾齐驱的局面，形成了一个驾齐驱的局面，形成了一个“金三角金三角”。调整调整ACEI和和阻滞剂阻滞剂应用的时间应用的时间 2007中国指南强调中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂(黄金搭挡黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。心须：否则疗效差，不良反应增加。 局限性：局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间率药物开始的

12、时间调整调整ACEI和和阻滞剂阻滞剂应用的时间应用的时间 2014中国心衰指南中国心衰指南建议：建议： ACEI和和阻滞剂可以与利尿剂同时阻滞剂可以与利尿剂同时应用应用 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察院而可以给予密切观察利尿剂和黄金搭档利尿剂和黄金搭档同时应用的理由同时应用的理由 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时肿，这一时间较短，此时ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂剂量又较低，一般剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，不至于引起严重不良反应， 随液体滞留

13、减轻，风险进一步降低，这就为患随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用使黄金搭档更早发挥作用 这一推荐是这一推荐是积极的，有积极的，有临床临床意义意义的。实际上，的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。现风险增加。新指南新指南推荐伊伐布雷定推荐伊伐布雷定适应证适应证 1. 已应用已应用受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI/或或ARB，以及，以及醛固酮拮抗剂，心率仍醛固酮拮抗剂，心率仍70 次次/分的患者，可降低分的患者，可降低因心衰住院的风险因心衰住院的风险(IIa ，B) 2.

14、 心率心率70 次次/分、不耐受分、不耐受受体阻滞剂的患者，受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险可降低因心衰住院的风险(b，C）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标伊伐布雷定伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%安慰剂伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.00010 第2周 14812 16 20 24 28 32908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂Lancet. 2010 Sep 11;376(9744

15、):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVILVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVILVEDVI安慰剂European Heart Journal. 2011;8月29日在线版超声亚组超声亚组Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重

16、构进而改善心衰预后伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后SHIFTSHIFT试验的临床意义试验的临床意义 证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实伊伐布雷定治疗心衰有效 证实降低心率对心衰患者有益证实降低心率对心衰患者有益降低心率降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标成为慢性心衰治疗的新靶标 降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标靶标心衰研究亚组分析心衰研究亚组分析 死亡率降幅与心率相关心率变化 (bpm)死亡率的变化 (%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ

17、/ISDN)CONSENSUSSOLVDUS CARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ*GESICAVHeFT(Prazosin)Kjekshus & Gullestad. Eur Heart J, 1999, h64-h69 )高血压伴心衰患者：高血压伴心衰患者：心率与主要临床结局关系心率与主要临床结局关系 呈J型曲线130Ajusted odds ratio 0 24 68 10 12 1.6 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.11.21.31.41.5Ajusted ORPrimary outcome(%)Heart rate cate

18、goryHeart rate categoryEuropean Heart Journal (2010) 31, 552-560.高血压伴心衰高血压伴心衰 心率与全因死亡率的关系5 6 7 9 0 12 34 8 2.50.5 0.7 0.9 1.11.3 1.51.71.92.12.3Ajusted ORAll-carse mortality(%)Ajusted odds ratio130European Heart Journal (2010) 31, 552-560.高血压伴心衰高血压伴心衰 心率与卒中的关系 0 0.22.1 0.5 0.7 0.9 1.11.51.31.71.9Aju

19、sted ORstroke(%)0.40.60.811.21.4Ajusted odds ratio130Heart rate categoryEuropean Heart Journal (2010) 31, 552-560.结论结论: : 在标准治疗基础上在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益伊伐布雷定使心衰患者进一步获益012345SOLVD 1991CIBIS II1999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰剂组随访人群心衰死亡率随访人群心衰死亡率(%/人年人年)+醛固酮拮剂伊伐布雷定2014中国心衰指南慢性心衰药物治疗的步骤和路径，第一步第一步 利

20、尿剂（只要有液体滞留）利尿剂（只要有液体滞留）第二步第二步 ACEIACEI或或 阻滞剂阻滞剂笫三步笫三步 ACEI+ ACEI+ 阻滞剂阻滞剂, ,形成形成黄金搭档黄金搭档第四步：醛固酮拮抗剂，第四步：醛固酮拮抗剂， 形成形成 金三角金三角第五步：伊伐布雷定第五步：伊伐布雷定 慢性收缩性心衰治疗流程慢性收缩性心衰治疗流程利尿剂利尿剂减轻症状减轻症状ACEI如不耐受如不耐受ACEI用用ARB加用BB加用加用醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂加用加用依伐布雷定依伐布雷定NYHA仍II-IV级QRS130ms/LBBB考虑考虑CRT-P/CRT-DNYHA仍II-IV级EF35%窦律且HR70bpmNYHA

21、仍II-IV级EF35%QRS130ms考虑考虑ICDNYHA仍II-IV级1. 考虑地高辛，肼苯哒地高辛，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯嗪和硝酸异山梨酯2. 如疾病终末期，考虑如疾病终末期，考虑左室辅助装置和左室辅助装置和/或心或心脏移植脏移植NoNo慢性心衰慢性心衰优化的治疗方案优化的治疗方案 利尿利尿剂剂 ：使使液体滞留消失，处液体滞留消失，处“干重干重”状态状态 ACEI：达达目标剂量或最大耐受剂量目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂阻滞剂 ：达达目标剂量或最大耐受目标剂量或最大耐受剂量剂量 醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂： 最大剂量最大剂量20mg/天天 伊伊伐布雷伐布雷定：定：适用于适用于不能应用不

22、能应用阻滞剂或不能用阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受至目标剂量（或最大耐受剂量剂量)的患者的患者ARB在心衰治疗中在心衰治疗中的地位的地位 争论的问题争论的问题 ARB疗效是否与疗效是否与ACEI相同相同 ARB可否直接或优先使用？可否直接或优先使用？2014中国心衰指南中国心衰指南 ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，被类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。公认是治疗心衰的基石和首选药物。 适应证：适应证： 所有所有LVEF值下降的值下降的收缩性收缩性心衰患者心衰患者(阶段

23、阶段C、D)，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受受(类，类，A级级)。 阶段阶段A和和B患者也患者也应该考虑应该考虑应应用用，以，以预防心衰预防心衰症状出现症状出现（a类，类，A级）。级）。在心衰在心衰/ /LVLV功能不全中进行的功能不全中进行的ACACEIEI试验试验 ( (死亡率死亡率）SOLVD研究0.80随机大规模随机大规模 (1000名患者名患者),长期长期 (1 年年) 试验试验对比对比ACE抑制剂与安慰剂抑制剂与安慰剂4项试验中的项试验中的12,763名患者名患者新指南给予新指南给予ARB的的定位定位1. 慢性收缩性心衰首先要使用慢

24、性收缩性心衰首先要使用ACEI，ARB不不是首先推荐的药物是首先推荐的药物2. ARB用于不能耐受用于不能耐受ACEI的患者，的患者， 以替代以替代AECI3. ACEI和和阻滞剂后，仍有症状且不耐受阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以改用醛固酮拮抗剂时可以改用ARB，即替代，即替代酸醛固酮拮抗剂。酸醛固酮拮抗剂。 主要内容主要内容1.2014中国心衰指南：框架、主要内容中国心衰指南：框架、主要内容2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物中国心衰指南：主要修订和推荐的药物3.慢性心衰治疗：基本思路和方案慢性心衰治疗：基本思路和方案4.慢性心衰的非药物治疗慢性心衰的非药物治疗(CR

25、T)收缩性心衰收缩性心衰的非药物治疗的非药物治疗慢性心衰治疗最重要进展一慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）中到重度心衰，应用中到重度心衰，应用CRTCRT降低全因死亡率和再住院风险，改降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能善症状、提高生活质量和心室功能全因死亡率全因死亡率或心血管住院率或心血管住院率联合终点联合终点HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗治疗进展一心脏再同步化治疗REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分组分组CRT-ON vs CRT-OFFCRT-D vs ICDCRT-D vs ICD平均平均EF26.77%245%22.65.4%QRS宽度宽度平均平均15322ms2/3患者患者150ms15723.6NYHA82%的患者为的患者为II级级80%患者为患者为II级级80%患者为患者为II级级,20%为为III级级结果结果-CRT组在次要终点左室收组在次要终点左室收缩末容积指数缩末容积指