中央静脉导管之放置对於很多之内科或外科之处置有相当

1、簡介  中央靜脈導管之放置對於很多之內科或外科之處置有相當重要之幫助，尤其是對於液體之平衡及靜脈狀況之評估。此技術除非是經驗夠之醫師，否則用的不多，大半是因為害怕產生併發症之故。因此，對任何醫師而言，應越早熟悉此項技術之施行。中央靜脈導管之價值除了其對於血流動力之監測外，此項技術對其它如暫時性心律調整器或Swan-Ganz catheters（測量pulmonary wedge pressure之用）或血液透析導管之放置亦同樣的重要。 中央靜脈導管之適應症  中央靜脈導管對於任何需要仔細監測液體平衡之病人都是必要的。尤其對於消化道出血（gastrointestin

2、al haemorrhage）之病人，中央靜脈壓下降可能就能反應出再發性出血的可能。此外，對於週邊靜脈不易找尋之病人，中央靜脈導管提供了一條給藥及水份之途逕。如果病人有感染之可能性，則中央靜脈導管可能需要長期之放置，此時應採用隧道式管線放置法（tunnelled line）（中央靜脈導管插入皮膚的點與進入鎖骨下靜脈的點有一段距離），此種方式可減少日後感染之可能。常見中央靜脈導管之適應症請見Box 3.1。 中央靜脈導管放置之路徑  鎖骨下靜脈、內頸靜脈（internal jugular vein）及肘前靜脈（antecubital vein）是三條常用之路徑。這些路徑中，以

3、肘前靜脈之放置最不可靠，因為要從肘前靜脈放置一個長管至中央靜脈相當困難。有報告顯示，使用內頸靜脈之路徑之併發症較少，但此一路徑會使病人相當害怕；然而此一路徑卻是麻醉病人的最佳選擇。鎖骨下靜脈是最常被使用之路徑，本章會詳細描述其放置之方法（Fig. 3.1）。 預防措施及使用禁忌  通常中央靜脈導管用於病情危急之病人以偵測其血流動力學之變化，並提供一個靜脈輸液之途徑。最常見之併發症為出血、氣胸（pneumothorax）及感染，因此有這些危險性的病人若要施行須於施行前加以仔細的評估。決對之禁忌為對側之氣胸、同側之胸壁有感染、同側動脈瘤（arterial aneurism）以及

4、同側之肺臟移植。相對的禁忌為兩側之肺部疾病、出血傾向以及接受抗凝血劑治療之病人。最會造成困擾的莫過於接受抗凝血劑治療之病人，此時可選用Drum catheter或cut-down之方式經由肘前靜脈置入，如此可提供直接壓破止血之可能性。如果此法不可行，鎖骨下靜脈或內頸靜脈之中央靜脈導管仍是必要的。臨床上，雖然嚴重出血之可能性增加，但發生之機率並不高。若病人有肝素（heparin）或Warfarin過量之情形，可先分別使用精氨酸（protamine）或新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma）予以矯正後，再施予中央靜脈導管之置入。維它命K不要給予需長期使用抗凝血劑之病人，因為要再達到相

5、同之療效將會變得更加困難。 放置中央靜脈導管所需之器具及原則  有多種之中央靜脈導管可供使用，但其基本之設計均源於Seldinger技術（Seldinger technique）。此技術之原則為，先以一接於針筒上的導引針頭找尋所要插入之靜脈，針筒內可先抽些生理食鹽水，有助於分辨插到動脈或靜脈。正確插入靜脈後，將針筒移除，並經由導引針頭將導引鐵線置入靜脈中，之後在將導引針頭拔除，只留導引鐵線於靜脈中。此時再用一塑膠製的括張器套入導線，將皮膚及皮下組織加以括張以利中央靜脈導管之置入。括張器拔出後就可將中央靜脈導管插入，放好位置後，可將導引鐵線移除，將導管縫合固定並覆蓋後即完成。

6、中央靜脈導管之開端可接一般之靜脈輸液，亦可接在壓力器上以測量其中心靜脈壓。 特殊導管（Specialized catheters） 有些較特殊之導管擁有三個管腔（lumen），如果病人需同時偵測中央靜脈壓又需測量肺楔狀壓（pulmonary wedge pressure）或放置暫時性心率調節器時就相當有用。由於是經由不同之管腔進入，所以不會影響到輸液之進行或中心靜脈壓之測量。但此種特殊導管價格較為昂貴，所以應使用於較須積極監測之病人。 中央靜脈導管放置之技巧 初步準備 足夠之空間是必須的，最好使用可以傾斜的床。找一位有經驗之護士從旁協助，最好之環境為冠狀動脈照護室

7、，觀察室或病房之治療室。所有需要之物件列於Box 3.2.之中。 病人之準備 病人應採仰臥之姿勢，不要使用枕頭，如果病人有低血液容積之情形，可使病人之頭部傾斜30度，以使中央靜脈可以充血，有助於中央靜脈導管之放置。有些病人有心臟衰竭之情形所以無法承受長時間之仰臥，此時最好於準備工作完成之後再請病人仰臥。要進入鎖骨下靜脈最佳的位置就是沿著鎖骨下緣進入，為了使放置之過程更加順暢，應儘量保持進針位置空間之寬敞。如果病人清醒，可以要求病人將頭轉向插入點之對側，並使病人之頸部維持過度伸張（hyperextension）之姿勢，我們可將一塊毛巾墊於兩塊肩胛骨之間使病人之姿勢更加完美。執行中央靜脈

8、導管之放置一定要保持完全無菌之狀態，所以要穿上長袍及戴上手套，消毒之範圍要包含整個鎖骨及胸骨之切跡（notch），最好也能將頸部一併消毒，以便於鎖骨下靜脈穿刺失敗之時使用。 局部麻醉 再置入中央靜脈導管之前要先以25號針頭注射2ml之1% lignocaine或xylocaine做局部麻醉。一般病人進針之位置大約在鎖骨中央三分之一處，所以局部麻醉之位置約在此點之外側及下側各兩公分處。在進針的路徑上，再使用8 ml之1% lignocaine或xylocaine作局部麻醉，病人在作中央靜脈導管放置時所產生之不舒適最常由麻醉不良所引起，所以施行時一定要注意做好局部之麻醉，但在注入麻醉劑之

9、前一定要先回抽，以確定沒有打到靜脈之中。 導引鐵線（The guidewire） 在等待麻醉劑作用之時，可先檢查導引鐵線，它有兩端，一端較硬，一端較軟；軟的那一端是用來插入導引針頭之用。 靜脈導管（Cannulation） 當局部麻醉開始作用之後（約兩分鐘），可將導引針頭接上針筒，並事先抽約5 ml之生理食鹽水，然後用手術刀在皮膚上切一小口足以讓導引針頭進入即可，此一步驟可使中央靜脈導管經導引鐵線穿入時更加容易。導引針插入之後要靠著鎖骨之下緣，並將方向指向胸骨切跡（sternal notch），進針時持續保持一負壓（negative pressure），如此當看見血衝入針筒

10、之後，就表示導引針已進入鎖骨下靜脈之中，有時當針進入靜脈之中會有突然鬆掉之感覺，可自行體會。導引針要進入靜脈之中，一定要沿著鎖骨下，並要避免走的太深，儘量保持一定之深度直到碰到鎖骨為止。碰到鎖骨之後，可慢慢將導引針依次往下移動，直到可繼續進針為止，此時若沒有打到靜脈，不宜進針過深。如果打不到，可將導引針抽出，隔0.5公分再嘗試直到打到為止。如果嘗試數次後仍無法成功，不必灰心，因為有些病人之靜脈較為彎曲，此時可請較有經驗之醫師協助之。 導引鐵線之插入 當靜脈找到後，就要將導引鐵線（guidewire）經由導引針頭插入，由較軟之一端先進入。插入導引鐵線時需要一些技巧，因為鐵線會自動伸直，

11、因此容易跑到非無菌區而造成污染。另外將針筒由導引針頭移除時，要用左手緊緊的抓住針頭並固定好位置，然後輕輕的將針筒移除。當針筒移除時血液會回流，此時可用左手之拇指將針頭之尾端擋住，針統應放置回無菌之拖盤，並將導引鐵線經由導引針頭放入鎖骨下靜脈中（Fig. 3.2（d）。在推入導引鐵線之時應該要很順暢，若有阻力，則可能要考慮是否針頭之位置跑掉或導引鐵線在靜脈中繞圈子。須注意的是，不管在使用括張器或放置中央靜脈導管時，一定要保留一段導引鐵線在外端，以免不慎將所有之導引鐵線推入靜脈之中。在將導引針頭移除之時，記得用左手在導引鐵線進入皮膚處抓緊，以免將導引針頭移除時不慎將導引鐵線拔出。（Fig. 3.2

12、（e）。有的導引鐵線上面有標識，可使操作者知道其插入之深度，我們可借此知道在拔除導引針頭時是否有足夠之導引鐵線留於靜脈之中。 括張（Dilation） 如果使用較大口徑之中央靜脈導管（如要放置Swan-Ganz catheter之用），則需先使用括張器予以括張之。 中央靜脈導管插入 將中央靜脈導管經由導引鐵線插入靜脈之中（Fig. 3.2（f）（如果需要可先使用括張器），然後用左手固定好中央靜脈導管，在將導引鐵線移除，一樣可用左手拇指擋住流出之血液（Fig. 3.2（g）。將中央靜脈導管接上壓力測量器之後，將中央靜脈導管縫於前胸壁以固定之（Fig. 3.2（h）。不同之中央

13、靜脈導管可能有不同之縫法，但大部份都有兩個小孔可以縫合，以避免不慎將中央靜脈導管拉出。最後，消毒後加以覆蓋即完成。 後續處理 完成後應照一張胸部X光以確定中央靜脈導管尾端之位置，如果太深，應根據X光估計之長度將之拉出後再固定之。最理想之位置為高於右心房之上腔靜脈中。 壓力計（Manometry） 為了量度中央靜脈壓，必需將中央靜脈導管之尾端經由三通路栓（three-way tap）接到壓力計之上。壓力計上之壓力之量計是一種相對值，必須以胸骨切跡（sternal notch）或腋中線（mid-axillary point）作為參考點，後者之準確性較低，因為會因病人身體的轉動而

14、改變。當病人平躺時，胸骨切跡約高於右心房3至5公分，壓力計中以生理食鹽水充填之，然後轉動三通路栓使生理食鹽水可流入中央靜脈導管中，當液面不再變動時，此數值即代表相當於胸骨切跡高度之中心靜脈壓（若減去前述之3至5公分即代表右心房之壓力）。中心靜脈壓代表的是右心房之壓力，而另一方面，也與右心房之舒張末壓力（end diastolic pressure）（亦即右心室之preload）相關。在判讀中心靜脈壓時要記得，低血容之病人會因反射使靜脈張力（venous tone）增加，而使中心靜脈壓在正常範圍之內。任何低血容之問題皆有可能使中心靜脈壓降低；若病人因心肌梗塞而影響到右心房或有肺心症（cor pulmonale），則中心靜脈壓會升高。 併發症（Complications）  放置中央靜