从病例谈基层医院诊治H5N1型重症人应注意的问题

1、从病例谈基层医院诊治H5N1型重症人禽流感应注意的问题?病案讨论?(总156)中国格床医生毒志2007年第35卷第2期置,肢体导联出现sI,SaVL变浅,QQaVF减小至消失并且出现小r.肺栓塞患者多数出现心电图改变,其中最多见的为Q11I和QaVF(但无Q),其他心电图改变由多至少依次为SI,T以上,最高达40;伴咳嗽,痰不多;腹泻2次.发病后4天听诊右下肺呼吸音低,白细?76.胞6.1×10/L,中性粒细胞0.749,淋巴细胞0.156.x线胸片示右下肺渗出病变.发病后第7天即2月18日因发热持续,咳嗽加重,咳痰增多伴胸闷,呼吸困难转入我院.人院体检:体温39.6C,呼吸22次/

2、分,脉搏100次/分,血压120/70mmHg;神清,呼吸稍促,口唇无发绀,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未及肿大;听诊闻及右下肺呼吸音低,未闻及干湿I罗音;心,腹,四肢及神经系统检查未见异常.血白细胞3.3x10/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.15.x线胸片示两中下肺野广泛渗出性改变,大片实变.患者于发病前7天有明确的病死鸡接触史.呼吸道分泌物标本经安徽省疾控中心及国家平行实验室检测H5N1型禽流感病毒核酸阳性且病毒分离阳性,从而确诊H5N1型人禽流感病例.随予奥司他韦(商品名达菲)抗病毒,适量激素及支持等治疗.病中国临床正生杂志2007年第35卷第2期(怎l57)?病案讨g-?程第8天

3、并发ARDS,此后相继给予无创,经鼻插管,经气管切开有创通气治疗.病程中一度出现呼吸机相关肺炎,流产,均予妥善处理.于3月23日(病程第40天)康复出现.出院时胸部CT可见两肺较广泛点片状及索条状阴影.2病例特点分析流行病学史:患者发病前7日曾给病鸡喂药,此后病鸡死亡,接触史明确,但此前禽类疫情并未被证实.临床经过与以往报告的H5N1型人禽流感十分相符:患者为年轻女性,潜伏期7天,以发热为首发症状,外周血白细胞不高,发病后1周内即出现肺炎,迅速进展为呼吸衰竭和多脏器功能障碍.临床表现与血气监测,胸部影像特征不一致:在病情迅速进展为呼吸衰竭及MODS时,血气监测PaO46mmHg,胸片示两肺广泛

4、渗出性病变,大片实变,而患者胸闷,呼吸困难的主观感觉并不十分明显,且肺部听诊除右下肺呼吸音低外,无明显干湿l罗音.在病程后期,病人已康复出院,胸部CT仍遗留较多点片状,条索状病变.实验室特征:发病后患者外周血白细胞和血小板降低.发病后第9天白细胞恢复正常,发病后第14天白细胞升至14.2×10/L,考虑继发细菌感染,经抗生素治疗后恢复正常.天门冬氨酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH),肌酸激酶(CK),肌酸激酶同工酶MB(CK.MB)升高,发病第11天开始下降.动脉血气分析为低氧血症,I型呼吸衰竭,发病第12天后血氧开始好转.病情重且复杂:患者病情重,病情进展快,迅速出现呼吸

5、衰竭和MODS,病程中相继出现机械通气时的人机抵抗,呼吸机相关肺炎,反应性高血糖及流产.3诊治中应注意的问题3.1对不明原因肺炎,尤其临床进展迅速者,应高度重视流行病学史,哪怕此前在禽类当中并无疫情报告.患者疑似为H5N1型人禽流感时,应与疾控中心密切合作,及时采集呼吸道分泌物标本进行病毒核酸检测及病毒分离.早期确诊可为患者采取针对性治疗赢得时机.3.2几乎所有重症人禽流感均合并肺炎,迅速发展成呼衰或ARDS,同时合并MOWS,且既往体健,早期为单纯病毒性感染.因此密切观察血象动态变化及酶学如AST,LDH,CK,CK?MB的改变,从中发现规律性变化,对H5N1型人禽流感的诊断具有辅助诊断价值

6、.3.3鉴于本例临床表现与血气监测,影像表现不一致的特点,对临床早期发现AL1/ARDS或呼吸衰竭极为不利,而该病多数进展快,病情重,病死率高,因此及时开展呼吸,脉搏,血压,血氧饱和度的无创监测和动脉血气监测,早期预见,及时发现并积极处理AL1/ARDS或呼吸衰竭,对改变预后很有帮助.3.4呼吸支持技术是呼吸衰竭最主要的救治手段.H5N1型人禽流感病例的尸检显示:弥漫性的肺泡损伤及间质纤维化是肺部的主要病理改变,包括肺泡水肿,出血,纤维蛋白的渗出,透明膜形成致使肺顺应性明显降低,成为”硬肺”,”婴儿肺”.因此熟练呼吸机应用技术,掌握通气策略成为救治成功的关键.当人一机抵抗时,应及时查找原因,以

7、保证人一机协调,从而保证有效的血氧浓度.本例人工通气初期,使用简易呼吸器手动通气,感觉阻力很大,可能与上述病理改变有关.上机后频繁出现人一机抵抗,血氧饱和度难以维持在较高水平,随即使用米唑安定和丙?白酚镇静与麻醉(微量泵静脉维持),从而保持人机协调和保持有效血氧浓度.3.5对糖皮质激素在人禽流感中的应用目前认识尚不统一.激素曾广泛应用于治疗SAPS,有报道应用激素后患者的胸片和呼吸功能改善,但没有随机对照研究加以证实.人禽流感与SAPS同为呼吸道病毒感染,发病机制及病理改变十分相似,治疗SAPS的经验可否借鉴.本例在病程早期病情迅速时应用中等剂量激素,对抑制炎症反应,减少肺泡渗出可能会起到积极的作用.在病程中后期患者未出现严重的继发细菌感染,真菌感染,可能与激素用量少,且使用时间短有关.3.6据国家疾控中心资料,目前国内已分离的所有H5N1型人禽流感病毒对金刚烷胺及神经氨酸酶抑制剂如达菲普遍敏感.本例于病程第714天应用奥司他韦(达菲),对减少病毒载量可能起到积极作用.人禽流感一旦确诊,如无确切的继发感染证据应尽量避免使用抗生素,尤其广谱抗生素,以免导致二重感染,使病情复杂化.3.7对康复期血清治疗的思考:本例患者康复期血清曾用于治疗2006年6月深圳收治的H5N1型重症人禽流感患者,该患者经呼吸