iga肾病临床治疗新进展PPT课件

1、 IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展1;.2;.IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展*IgA肾病概述肾病概述*对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病治疗的进展肾病治疗的进展3;.IgA肾病肾病*肾小球系膜区以肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征为主的沉积为其特征*临床表现、肾脏病变进展和预后多样化临床表现、肾脏病变进展和预后多样化*是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区南欧南欧北欧、北美）北欧、北美）*是目前研究最多的原发性肾小球疾病是目前研究最多的原发性肾小球疾病4;.IgA肾病的临床表现肾病的临床表现*上呼吸道感染后发作性肉

2、眼血尿（上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（3040）*无症状血尿和无症状血尿和/或蛋白尿（或蛋白尿（3040）*孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见*肾病综合征（肾病综合征（5，多见于儿童和老年人），多见于儿童和老年人）*急性肾衰（急性肾衰（23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2）*肾小球硬化数肾小球硬化数50*已达到已达到“不可逆转点不可逆转点”的患者应长期接受肾保护治疗的患者应长期接受肾保护治疗NephSAP 2006;5:35912;.对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病是否为单一疾病尚未确定肾病是否为单一疾病尚未确定*如何

3、对如何对IgA肾病进行临床和病理分类尚未统一肾病进行临床和病理分类尚未统一*目前提出的预后指标只能预示目前提出的预后指标只能预示30总体危险性（无法预示临床实践中具体总体危险性（无法预示临床实践中具体患者的进展危险）患者的进展危险）*需要制定国际范围需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证）肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证）13;.IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展*IgA肾病概述肾病概述*对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病治疗的进展肾病治疗的进展14;.IgA肾病的治疗进展肾病的治疗进展*多数治疗缺乏足够的循证医学证据多数治疗

4、缺乏足够的循证医学证据*尚无已证实的能够改变系膜尚无已证实的能够改变系膜IgA肾沉积的疗法肾沉积的疗法*目前多数治疗主要针对下游的炎症反应目前多数治疗主要针对下游的炎症反应15;.反复发作肉眼血尿的治疗反复发作肉眼血尿的治疗*通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌性扁桃体炎促发通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌性扁桃体炎促发*扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（RCT研究在计划中）研究在计划中）Kidney Int 2003;63:186116;.孤立性镜下血尿的治疗孤立性镜下血尿的治疗*孤立性镜下血尿无特殊治疗孤立性镜下血尿无特殊治

5、疗*合并蛋白尿（合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治疗的指征）是治疗的指征J Am Soc Nephrol 2005;16:208817;.新月体性新月体性IgA肾病肾病*少见，无少见，无RCT研究证据研究证据*观察性报告提示皮质激素加观察性报告提示皮质激素加CTX有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效联合血浆置换的疗效*新月体性新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎*发病前有慢性发病前有慢性IgA肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而肾病基础者预后差

6、，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者无慢性肾损害者18;.新月体型新月体型IgANIgANDAmico Giuseppe et al. NDT 2003,18,1321-1329新月体形成新月体形成( (细胞性细胞性10%-15%)10%-15%)，常伴袢，常伴袢坏死坏死病变处单核细胞浸润和黏附分子表达，病变处单核细胞浸润和黏附分子表达，具有血管炎的组织学特征（以往称为血具有血管炎的组织学特征（以往称为血管炎型）管炎型）表现有明显血尿，高血压和急性肾功能表现有明显血尿，高血压和急性肾功能不全发生率高不全发生率高总体预后不佳，需要免疫抑制治疗总体预后不佳，需要免疫抑制治疗19;.

7、IgAIgA肾病伴新月体的预后研究肾病伴新月体的预后研究Abe (1986,Clin Nephrol)Abe (1986,Clin Nephrol)新月体新月体25%25%者者4 4年肾存活率年肾存活率50%10%10%无免疫抑制治疗，随访无免疫抑制治疗，随访3636月月4242发生发生ESRDESRD20;.MMFMMF治疗新月体型治疗新月体型IgANIgAN的研究的研究病人入组条件病人入组条件肾活检诊断为肾活检诊断为IgAIgA肾病肾病细胞性新月体细胞性新月体15%15%尿红细胞计数尿红细胞计数 5050万万/ml/ml分组：分组：MMFMMF组组(n=18)(n=18)：MP+MMF2.

8、0g/dMP+MMF2.0g/dCTXCTX组组(n=17)(n=17)：MP+CTX(0.75g/mMP+CTX(0.75g/m2 2BSA)BSA)两组临床和病理改变无显著差异两组临床和病理改变无显著差异疗效指标疗效指标主要指标：主要指标：12m12m完全缓解率完全缓解率次要指标：部分缓解率，蛋白尿和次要指标：部分缓解率，蛋白尿和SCrSCr鲍浩鲍浩, ,黎磊石等黎磊石等. .肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2007,2007；16(4)16(4)21;.MMFMMF与与CTXCTX治疗新月体治疗新月体IgANIgAN12. 0010. 008. 006. 004. 002.

9、 000. 00Fol l ow up(m onths)Fol l ow up(m onths)1. 00. 80. 60. 40. 20. 0C um ul ati ve probabi l i ty of rem i ssi onC um ul ati ve probabi l i ty of rem i ssi onM M FM M FC TXC TXP =0.008P =0.008Fi g 1. P robabi l i ty of achi evi ng rem i ssi on i n C rescenti c IgA N pati ents.Fi g 1. P robabi l

10、i ty of achi evi ng rem i ssi on i n C rescenti c IgA N pati ents.0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%Complete Remission RateRemission RateRates(%)MMFCTX12m缓解率缓解率治疗时间治疗时间-总缓解率总缓解率P0.05P1g/天，高血压，天，高血压，GFR降低）的降低）的IgA肾病肾病*由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研究很多不足以得出由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研

11、究很多不足以得出结论结论*目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）24;.缓慢进展的缓慢进展的IgA肾病的治疗肾病的治疗RASI*ACEI和和/或或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）*治疗目标：收缩压治疗目标：收缩压110120mmHg，尿蛋白，尿蛋白1.0g/天的患者天的患者28;.缓慢进展的缓慢进展的IgA肾病的治疗肾病的治疗环磷酰胺环磷酰胺*有一项研究报告大剂量激素加有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的对高危进展的IgA肾病有效，但这种病人较肾病有效，但这种病人较少见，

12、被研究患者血压的控制也未达标少见，被研究患者血压的控制也未达标 J Am Soc Nephrol 2002;13:142*CTX治疗缓慢进展治疗缓慢进展IgA肾病的依据尚不充分肾病的依据尚不充分29;.* *骁悉治疗骁悉治疗IgANIgAN的认识的认识30;.A无 显 著 差无 显 著 差异异ScrScr升高升高50%50%，UproUpro降低降低50%50%，平均随访平均随访3 3年年对照组对照组( (n=15), ACEI=15), ACEI或或ARBARB；MMFMMF组组( (n=17), =17), ACEIACEI或或ARBARB合用合用MMFMMF，1 1年年20Ccr1g/d

13、,小球硬化、间质小球硬化、间质纤维化纤维化25%HP150/90 mmHgFrisch G et al. 200510:RCTB无 显 著 差无 显 著 差异异CCR，UproUpro，平均随访平均随访3 3年年对照组对照组( (n=13),ACEI+=13),ACEI+限限制 盐 摄 入 ；制 盐 摄 入 ； M M FM M F 组组( (n=21), ACEI+=21), ACEI+限制盐限制盐摄入摄入+MMF+MMF，3 3年年20Ccr1g/d,Churg and Sobin 分级分级II-IV级级Maes BD et al. 20045:RCTA降 低 蛋 白降 低 蛋 白尿尿Up

14、rot，平均，平均随访随访7272周周对照组对照组( (n=20),ACEI=20),ACEI或或A R BA R B ； M M FM M F 组组( (n=20),ACEI=20),ACEI或或ARBARB合用合用MMFMMF，7272周周Scr1g/d,排除排除Haas I级和级和V级级Tang S et al. 20052:RCTA明 显 降 低明 显 降 低Upro，提提高 临 床 疗高 临 床 疗效效UproUpro，临床，临床疗 效 ， 平 均疗 效 ， 平 均随访随访1818个月个月对照组对照组( (n=31),=31),口服强口服强的松；的松；MMFMMF组组( (n=31)

15、, =31), 口服口服MMFMMF，6 6个月个月S c r 4 m g / d l , Uprot2g/d, Lee氏分级氏分级IV-V级级陈香美等。陈香美等。200212:RCT可信可信级别级别治疗组治疗组主要结果主要结果随访指标随访指标及时间及时间治疗方案及分组治疗方案及分组入选标准入选标准研究名字研究名字及种类及种类MMFMMF治疗治疗IgANIgAN的的RCTRCT研究研究31;.组间及治疗前组间及治疗前后后P0.05陈香美陈香美, ,等等. .中华医学杂志中华医学杂志 2002 2002 ；8282：796-796-801801MMF组：起始量组：起始量1.0g/d-1.5g/d

16、， 6月后月后0.75-1.0g/d 12月后月后0.5-0.75g/d 激素组：激素组：Pred 0.8mg/kg.d-1按规律减药按规律减药62例例IgA肾病患者肾病患者Lee-级级 骁悉比激素更有效改善骁悉比激素更有效改善IgAIgA肾病蛋白尿肾病蛋白尿前瞻性非随机对照研究前瞻性非随机对照研究随访随访2424个月个月32;. 骁悉在骁悉在ARBARB基础上改善基础上改善IgAIgA肾病蛋白尿肾病蛋白尿33;. 长期随访显示骁悉改善长期随访显示骁悉改善IgAIgA肾病肾功能肾病肾功能34;.香港研究的结论香港研究的结论 对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国I

17、gA肾病患者，在应用肾病患者，在应用ARB的基础上加用骁的基础上加用骁悉可以：悉可以：*在近期显著改善蛋白尿。在近期显著改善蛋白尿。*远期，随访远期，随访6年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用。年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用。35;.适宜用适宜用MMFMMF的病理指征的病理指征新月体新月体炎症浸润炎症浸润系膜增生系膜增生IgGIgG2006年年3月月36;.小小 结结*IgA肾病的临床表现、进展和预后多样化肾病的临床表现、进展和预后多样化*发病机制尚未明确，发病机制尚未明确， IgA1半乳糖化缺陷对半乳糖化缺陷对pIgA1在系膜区沉积起关键作用在系膜区沉积起关键作用*研究提示进展和预后的标志（研究提示进展和预后的标志（marker）具有重要临床意义，病程