2017护理查房ppt课件

1、护理查房2017-031;.病例病情介绍相关知识健康指导护理问题与措施2;.病例介绍床号：7床姓名：*性别：男入院时间：2017-02-07诊断： 左侧外囊区脑出血 高血压级极高危3;.病情介绍 2017-02-07 19:15患者因一小时前突发言语障碍，意识逐渐变差急送当地医院未予特殊处理，后急送入我院，当时浅昏迷，GCS评分E2V1M5 8分,当时无恶心呕吐 、无抽搐，小便失禁遵医嘱予保留导尿，右侧肢体偏瘫，左侧肢体肌力四级，左侧瞳孔直径约2.0mm，光反射灵敏， 右侧瞳孔直径约2.5mm，光反射灵敏，予急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 。 生命体征：T：36.3 ；P：93；R：21

2、；Bp：230/129mmHg 02-08 04：00患者术毕安返回时，头部敷料包扎固定，硬膜外引流管一根接负压盒， 保 留导尿，予妥善固定，遵医嘱予 级护理，禁食、吸氧，持续多功能监测q2h,雾化 吸入q6h,测末梢血糖tid，记24h尿量，尼莫地平以1.0mg/h持续静脉泵入。予抗炎、抑酸、营养脑神经、支持等对症治疗。4;.病情介绍02-09: 拔除硬膜外引流管、机械排痰02-10: 保留胃管。于12：00患者双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射迟钝，呼吸快、憋喘、心律在106-145次每分，予5%GS100ml+米力农10mg以15ml/h静脉泵入，托拉噻咪20mg iv（02-15停）

3、02-11：行气管切开术02-12： 0.45%生理盐水持续气道湿化02-13：停测三餐前血糖02-20: 停记24h尿量、停持续多功能监测、高压氧02-22： 拨除尿管5;.病情介绍03-02: 拔除胃管03-06：试堵管03-09: 拔除气切导管03-12：停 级护理改级护理，半流、高压氧、测血压bid，康复等对症治疗。03-14：出院6;.病例介绍 02-07：转氨酶 GLU:7.5胆固醇8.15肌酐 钾2.8402-08：转氨酶胆红素 总蛋白59.5白细胞10.2BNP284.74 （0-100）02-10:红细胞3.2 BNP323.8402-11：钾3.01钠146.1BNP正常0

4、2-14：转氨酶胆红素 白蛋白36.8钾2.66BNP160.5502-15：红细胞3.4血小板356.0（85-320）02-16：钾3.0:8BNP227.2702-17：转氨酶白蛋白34.2肌酐白细胞15.7血小板525.002-18：白细胞19.0血小板520.0BNP171.2902-21：转氨酶白蛋白34.0肌酐白细胞13.5血小板530.0BNP102.3502-27：转氨酶白蛋白33.6红细胞3.3血红蛋白105 （110-160）血小板503.0 丙戊酸钠浓度4.76（50-100ug/mg）7;.相关知识脑出血病因：糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少高血压脑动脉硬化血压骤升薄

5、弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死脑出血的最主要的病因脑出血的最主要的病因危险因素危险因素用力、情绪激动时用力、情绪激动时8;.相关知识 高血压脑出血通畅的易发部位：最多见的壳核出血、约占60%；其次分别为丘脑出血、桥脑出血和小脑出血。 出血出血 血肿血肿 颅内容积颅内容积 脑疝脑疝 脑干脑干 死亡死亡 脑组织水肿脑组织水肿 颅内压颅内压9;.相关知识n基底节区概念：（又称基底神经节）是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核和尾状核合称为新纹状体，苍白球为旧纹状体

6、。壳核是高血压脑出血好发部位。10;.相关知识11;.相关知识常见脑出血的部位常见脑出血的部位:12;.相关知识13;.相关知识内囊：内囊是大脑皮层与脑干、脊髓联系的神经纤维通过的一个部位的名称，位于基底神经节与丘脑之间。通往大脑皮层的运动神经纤维和感觉神经纤维，均经内囊向上呈扇形放射状分布。在脑皮层的水平切面上，为一横置的“V”字型，其尖端向内侧，左右各一，分前支、膝部和后支三部分。位于丘脑、尾状核和豆状核之间的白质区，是由上、下行的传导束密集而成，可分三部：前脚（豆状核与尾状核之间）、后脚（豆状核与丘脑之间）、前后脚汇合处为膝。内囊膝有皮质脑干束，后脚有皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射和视辐

7、射。 当内囊损伤广泛时，患者会出现对侧偏身感觉丧失（丘脑中央辐射受损），对侧偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束受损）和对侧偏盲（视辐射受损）的“三偏”症状。14;.15;.相关知识 轻型：壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语。（系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致）壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 重型 高热、昏迷、瞳孔改变、呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） （丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致） 外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。16;.相关知识对侧偏瘫偏身感觉障碍偏盲临床表现：典

8、型可见三偏体征17;.相关知识护理措施：1、意识的观察2、瞳孔的观察3、生命体征的观察和护理4、脱水降颅内压5、保持呼吸道通畅6、头部引流管的护理7、亚低温治疗8、营养的护理9、基础护理10、康复治疗18;.相关知识nBNP的临床意义 一、 应用 1、针对心衰病人的诊断 2、对于心衰疾病严重程度的诊断 3、对于急性冠脉综合征病人的危险分层 4、对于心衰病人的危险分层 BNP升高的程度与心室张力和压力成正比。BNP是心功能紊乱时最敏感和特异的指标，当心室的容量增加，心室压力增大时，BNP的浓度显著升高，被誉为充血性心力衰竭的一个潜在的“白细胞数”。 二、 BNP的地位 BNP的意义是划时代的，是

9、目前心衰检测唯一的实验室指标 ，是心衰诊断的“金标准”。 19;.相关知识一、心衰临床表现 心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。20;.相关知识一、心衰临床表现 1、左心衰竭表现： (一)呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状。 劳力性呼吸困难。 端坐呼吸(迫坐呼吸)。 阵发性夜间呼吸困难 (二)咳嗽和咯血 是左心衰竭的常见症状

10、。 (三)其它 可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。 (四)体征 除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。21;.相关知识一、心衰临床表现 2、右心衰竭表现： (一)上腹部胀满 是右心衰竭较早的症状 (二)颈静脉怒张 是右心衰竭的一个较明显征象。 (三)水肿 右心衰竭早期(四)紫绀 右心衰竭者多有不同程度的紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。 (五)神经系统症状 可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，此可

11、能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。 (六)心脏体征 主要为原有心脏病表现，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻。 22;.相关知识 二、心力衰竭的分级：按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。 级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：患者有心脏病，以致体力活动

12、明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。23;.相关知识三、心衰护理：（1）保证患者充分休息（2）饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。（3）保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者坐起

13、使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。 （4）吸氧：一般流量为24L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。（5）加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。 （6）控制静脉补液速度：一般为每分钟11.5m1（2030滴）。24;.相关知识 呼吸衰竭临床表现：型呼吸衰竭： 主要表现呼吸困难，尤其活动后呼吸困难，呼吸频率增快，紫绀，鼻翼煽动，辅助呼吸运动增强，呼吸节律发生改变。缺O2早期可有注意力不集中向力障碍，随缺O2的加重可出现烦躁，心率加快，血

14、压上升，心律失常。后期表现躁动，抽搐，昏迷，呼吸减慢，呼吸节律不整，血压下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，肾功能衰竭。 型呼吸衰竭： 除上述临床表现外，可有头痛，嗜睡，睡眠白昼颠倒，球结膜水肿，皮肤暖，多汗等表现。严重者可出现肺性脑病。又称高碳酸性呼吸衰竭，即有缺氧，又有CO2潴留，血气分析特点为： PaO250mmHg，系肺泡通气不足所致。 25;.相关知识呼吸衰竭治疗：呼吸衰竭的治疗目的： 关键在于纠正缺O2和CO2潴留，由于引起呼吸衰竭的病因不同，基础疾病不同，故处理起来也有所不同。如严重的气胸，药物中毒，气管内异物所致呼衰及时解除上述病因呼衰即可纠正。呼吸衰竭的处

15、理原则： 保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、改善通气、积极治疗原发病、消除诱因、加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持、预防和治疗并发症。26;.下肢深静脉血栓形成危险营养失调潜在并发症：脑疝形成 皮肤完整性受损自理能力缺陷知识缺乏焦虑语言缺乏 护理诊断便秘27;. 护理问题一、便秘一、便秘：与长期卧床有关。：与长期卧床有关。护理目标：患者三天之后不会再次发生便秘 护理措施：1、加强适度翻身,顺时针按摩腹部2、可食用香蕉,蜂蜜,多进水，进食高纤维清淡易消化食物，多吃水果和蔬菜。2.指导病人顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。3.协助病人下床活动3、遵医嘱使用缓泄剂,诱导排便.禁忌用力屏气排便,防

16、再次脑出血. 28;. 护理问题二、营养失调二、营养失调 低于机体需要量：与长期卧床有关低于机体需要量：与长期卧床有关 护理目标：患者营养状况良好护理措施： 1、观察患者的进食情况。 2、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划。 4、给予易消化、高热量、高蛋白饮食。 5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 29;. 护理问题三、三、皮肤完整性受损：与长期卧床有关。皮肤完整性受损：与长期卧床有关。护理目标：患者压疮愈合未再次发生。 护理措施： 1.保持床铺平整、清洁、干燥。 2.使用气垫床或翻身枕。 3.至

17、少每两个小时翻身拍背一次。 4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，协助患者勤换衣裤，受压部 位禁止按摩。 5.以高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。30;. 护理问题四、有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床肢体活动障碍有关四、有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床肢体活动障碍有关护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓 护理措施： 1、向患者及家属介绍深静脉血栓发生的机制及后果，使其配合预防措施的落实；2、避免下肢输液及反复穿刺同一部位；3、指导家属给予双侧肢体功能锻炼，每日3-5次，每次10-15分钟，逐渐增加活动次数及时间；4、注意观察肢体温度、颜色及有无水肿、疼痛等情况，发

18、现异常及时汇报并处理。 5、抬高患肢2030度，利于静脉回流。 6、予康复治疗。 7、多饮水，增加膳食纤维的摄入。31;. 护理问题五、知识缺乏：与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关五、知识缺乏：与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关护理目标：患者及家属能简单复述疾病的注意事项，积极配合治疗护理措施： 1、向患者及家属讲解疾病原因、临床表现及同类疾病的置于情况。观察病人的心理及进食状况，嘱其保持心情舒畅，多吃水果蔬菜，忌烟忌酒。2、嘱其保持病房舒适安静，空气流通。调节温湿度适宜。3、保持大便通畅，保证充足睡眠。4、 协助家属制定肢体锻炼及康复训练计划，指导实施，并不断修复完善32;. 护

19、理问题六、焦虑：与担心康复效果及预后有关六、焦虑：与担心康复效果及预后有关 护理目标：患者及家属了解病情，对康复治疗树立了信心 护理措施： 1、加强与患者之间的交流。 2、评估患者悲观原因及程度。 3、关心关爱患者，给予心理支持。 4、告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。 5、鼓励患者，接受现实，勇敢面对现实。33;. 护理问题七、语言缺乏：与脑出血后遗症有关七、语言缺乏：与脑出血后遗症有关护理目标：患者出院前能很好的与他人沟通护理措施： 1、增加与患者的沟通。 2、关心关爱患者，给予心理支持。 3、语言功能训练。34;. 护理问题八、自理能力缺陷：与脑出血有关八、自理能力缺陷：与脑出血有关 护理目标：患者生活需求得到满足 护理措施： 1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。 2.做好大小便的清洁。 3.对患者每日进