病例分析一例

1、胃肠外科一例胃肠外科一例病例摘要病例摘要l患者男，74岁，于2015.07.17 08：50，以“下腹胀痛伴停止排气排便20小时。”为主诉入院。l2014.09因“大便带血4月余”于我院诊断“直肠肿瘤”，遂在全麻下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺，术后病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌，侵及肠壁全层及肠周纤维脂肪组织。双侧切缘、环周切缘未见肿瘤。淋巴结：肠周淋巴结（0/9）未见转移癌。诊断：直肠恶性肿瘤（T3N0M0 IIA期）l2015.01于我院在全麻下行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”，术顺。病例摘要病例摘要l20小时前无明显诱因突发下腹部疼痛，约巴掌大小，呈

2、阵发性绞痛，无他处放射，与休息及体位无关；伴腹胀、肛门停止排便、排气，感恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰，无呕血、咯血，无胸痛、胸闷，无尿频、尿急，无乏力、气促，无寒战、高热，无午后地热、夜间盗汗等不适，未予诊治。l既往患有“糖尿病”3年余，未服用药物，空腹血糖控制在9.0mmol左右。9月余前于我院在全麻下行“腹腔镜下直肠根治术(Dixon)+回肠暂时性造口术”，术顺。6月余前在我院行“回肠造口还纳术+回肠部分切除术”；l无肝炎、结核、高血压史；l无食物、药物过敏史；l吸烟30年，每天吸烟20支左右，未戒烟，饮酒史50年，平均700克/日，未戒酒；l已婚，适龄结婚，育3男3女，无家族类似病史及遗传

3、病史。体格检查体格检查l体温36.6；脉搏98次/分；呼吸20次/分；血压120/70mmHgl神志清醒，发育正力型，营养中等，急性面容，痛苦表情，扶行入院，对答切题，查体欠合作。l腹部稍膨隆，下腹部正中见一约5m手术愈合瘢痕；腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波；腹软，右下腹及麦氏点压痛，无反跳痛，余部位无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩痛，肝浊音界存在，位于右锁骨中线第肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无扩大，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，未闻及振水音、气过水音及血管杂音。肛门指诊：肛缘无肿物，肛门括约肌紧张度

4、适中，直肠壁尚光滑，未触及明显肿物，指套退出无染血。 根据患者腹痛、腹胀、停止排气排便根据患者腹痛、腹胀、停止排气排便20小时，拟诊小时，拟诊“肠肠梗阻梗阻”，先需明确肠梗阻的种类，先需明确肠梗阻的种类、原因原因机械性肠梗阻机械性肠梗阻阵发性绞痛阵发性绞痛，伴有肠鸣音，伴有肠鸣音亢进亢进，可闻及，可闻及气过水声，腹部查体可见局部隆起胀大气过水声，腹部查体可见局部隆起胀大的肠袢，腹部立位片见近端肠腔扩大、的肠袢，腹部立位片见近端肠腔扩大、内有液平面，远端塌陷；内有液平面，远端塌陷；麻痹性肠梗阻持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，如铅中毒、急性肠炎、肠系膜血管栓塞至肠段坏死，立位片检查见全

5、部小肠和结肠都均匀胀气。警惕机械性肠梗阻进展，梗阻上端肠管过度扩张导致麻痹；或梗阻上端肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，腹膜炎导致肠麻痹，掩盖机械性肠梗阻症状。判断梗阻部位判断梗阻部位小肠梗阻小肠梗阻呕吐出现较早而频繁，水、呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。警惕绞窄性肠

6、梗阻警惕绞窄性肠梗阻单纯性梗阻单纯性梗阻单纯性肠梗阻则可先用非手单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。术治疗。腹痛剧烈，发作急骤，在腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；续性腹痛；病程早期即出现休克，并病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；后，改善不显著；腹膜刺激征明显，体温、腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势、红细胞计数下有升高趋势、红细胞计数下降；降；呕吐出或自肛门排出血性呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；液体；腹胀不对

7、称，腹部可触及腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。压痛的肠袢。绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗。1.1.粪块梗阻粪块梗阻：患者老年男性，胃肠动力减弱，大便不畅，需注意排除因粪块梗阻引起的：患者老年男性，胃肠动力减弱，大便不畅，需注意排除因粪块梗阻引起的肠梗阻，待患者病情稳定后行肠镜检查进一步明确。肠梗阻，待患者病情稳定后行肠镜检查进一步明确。2.肠道肿瘤肠道肿瘤：患者老年男性，既往直肠癌术后，不能排除由转移/复发癌导致，肠镜、腹部CT、小肠MRI等检查可进一步明确。3.慢性缺血性肠病慢性缺血性肠病：患者老年男性，有糖尿病压病史，需注意该病可能，必要时可行血管造影进一步排除。4.肠结核

8、肠结核：肠结核致肠管瘢痕狭窄也可导致肠梗阻，但患者无结核病接触史，无夜间盗汗、低热等结核中毒症状，考虑该病可能性可能性小，必要时可行PPD及血抗结核抗体检查进一步排除。5.炎症性肠病炎症性肠病：溃疡性结肠炎及克罗恩病，尤其是克罗恩病，也可出现肠梗阻，但患者无反复排粘液脓血便病史，考虑该病可能性小，必要时可行ANCA、ASCA及肠镜检查进一步排除。6.粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻：患者既往有两次腹腔手术病史，故考虑该病不能排除。判断梗阻原因判断梗阻原因还还需同以下疾病鉴别需同以下疾病鉴别1.1.阑尾炎阑尾炎：患者多有发热，血象升高，典型表现为转移性下腹部疼痛，疼痛初位于脐周，后转移至右下腹，麦氏点有

9、固定压痛、反跳痛，患者无发热，右下腹局部压痛，无反跳痛，考虑为老年男性，体征症状可不明显，暂时不能排除。2.急性胰腺炎急性胰腺炎：患者多有暴饮暴食、胆道梗阻等诱因，持续性腹痛，恶心、呕吐后疼痛无缓解，膝胸卧位可缓解疼痛，伴血尿淀粉酶常有升高，腹部CT平扫+增强可协助诊断。3.输尿管结石输尿管结石：患者多伴有血尿，可伴输尿管上段及对侧肾积水，输尿管走行区有压痛、叩击痛，腹部平片及腹部CT可鉴别诊断。根据患者症状、体征及相关病史暂不考虑此病。4.肠套叠肠套叠：多有持续性腹痛、腹部腊肠样包块、回盲部空虚、排果酱样便，2岁以下儿童多见，腹部彩超或CT有助于鉴别。5.急性胃肠炎急性胃肠炎：患者多有进食不

10、洁食物史，常有恶心、呕吐，腹痛、腹泻等消化道症状，禁食或口服抗生素后病情好转。血常规血常规07.17 09:0007.17 09:00WBC 8.74 WBC 8.74 %NEUT %NEUT 90%90%RBCRBC 4.69 HB 159 4.69 HB 159PLT 167PLT 167急诊生化淀粉酶淀粉酶 50血糖 8.60电解质、尿素、肌酐均正常拟诊“急性肠梗阻”，嘱患者禁食，检测尿量，予补液及营养支持治疗，急查三大常规，急诊生化，肿瘤标记物，血淀粉酶，腹部立位片及胸部+全腹CT平扫脐至髂前上棘平面，回盲部可见环靶征，局部肠壁增厚，盲肠扩脐至髂前上棘平面，回盲部可见环靶征，局部肠壁增

11、厚，盲肠扩张，周围脂肪间隙模糊张，周围脂肪间隙模糊l结合腹部CT平扫结果，排除胃十二指肠穿孔、胰腺炎、胆囊炎、尿路结石等lCT示回盲部环靶征，盲肠扩张，肠壁局部增厚，符合肠套叠征象l综上所述，考虑患者为回盲部病变引起的急性完全性机械性肠梗阻，可能由肠套叠/回盲部肿瘤/阑尾炎引起。结合患者既往病史，肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病的可能性小，有待肠镜进一步检查，但患者处于疾病急性期，暂不宜行侵入性检查。l建议剖腹探查明确病因知道治疗，家属拒绝，坚持保守治疗，遂予留置经鼻肠梗阻减压导管，持续禁食，密切监测生命征，记录减压管引流量及尿量，维持水电解质平衡，于静脉营养治疗。待患者病情稳定后行内镜或消化道

12、造影检查，进一步明确诊断。l次日查房，患者诉腹痛未见明显缓解，腹胀较前一日减轻，但腹部查体提示右下腹局部腹肌紧张，右下腹出现反跳痛，麦氏点压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，约1-2次/分，直肠指诊未触及肿物，右前壁触痛，无波动感，考虑患者肠梗阻合并肠穿孔，腹膜炎导致肠蠕动麻痹，遂腹胀减轻，并出现反跳痛，予复查血常规及腹部CT平扫。WBC5.65%NEUT86.1%HB145PLT137患者WBC仍较低水平，而腹部体征明显，提示患者免疫反应不显著。复查腹部复查腹部CT平扫，胃十二指肠、胰腺、胆囊、双肾、输尿管同前平扫，胃十二指肠、胰腺、胆囊、双肾、输尿管同前片，未见异常。片，未见异常。脐至髂前上棘平

13、面，可见回盲部多环靶征，回盲部、升结肠及右下腹部部脐至髂前上棘平面，可见回盲部多环靶征，回盲部、升结肠及右下腹部部分小肠壁水肿增厚，边界模糊，周围脂肪间隙模糊，较前片进展，盲肠略分小肠壁水肿增厚，边界模糊，周围脂肪间隙模糊，较前片进展，盲肠略扩张但较前片稍减轻。扩张但较前片稍减轻。腹部平扫冠状位见右下腹肠壁增厚水肿，肠周腹部平扫冠状位见右下腹肠壁增厚水肿，肠周脂肪间隙模糊不清，渗出增多。脂肪间隙模糊不清，渗出增多。1、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；2、腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；3、肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；4、

14、膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音；5、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化；6、消化道出血；7、腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；8、直肠指诊有明显触痛。剖腹探查指证剖腹探查指证l患者病情较前进一步进展，肠鸣音减弱，出现麦氏点压痛、反跳痛、局部腹肌紧张，CT示右下腹渗出增多，肠壁水肿明显，考虑回盲部病变进展导致穿孔，腹膜炎导致肠麻痹；符合剖腹探查指证，告知家属相关情况后，家属同意急诊行剖腹探查术l术前诊断：1.麻痹性肠梗阻(？)2.急性肠梗阻(肠套叠可能性大)3.直肠恶性肿瘤(术后T3N0M0IIA期)4.糖尿病病情进展，保守治疗效果不明显病情进展，保守治疗效果不明显剖腹探查术剖腹探查术l考虑病变位于右下腹，遂取右腹经腹直肌切口，行剖腹探查术，探查所见盆腔及右侧腹腔内黄色混浊脓液约200ML，阑尾大小约为8.0X1.0cm,呈盲肠下位，充血水肿，根部穿孔，周围肠管表面可见较多脓苔，未扪及明显粪石，探查部分回肠无异常。l术中诊断：1.急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎2.急性肠梗阻3.直肠恶性肿瘤(术后T3N0M0IIA期)4.糖尿病l根据剖腹探查术中明确诊断急性阑尾炎l回顾患者病史，阑尾炎典型特点为转移性右下腹痛，患