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石家庄市市区城镇职工基本医疗保险急诊抢救、公务员慢病、肺结核认定审批表单位名称：姓 名性别出生年月卡号家庭地址联系电话病情概况首次发病情况发病时间： 年 月 日主要症状：阳性体征;阳性检查结果;手术情况手术时间 年 月 日手术医院手术名称现有症状及阳性体征近 期 复查 情 况复查时间： 年 月 日复查结果：诊 断申请人（签字）： 年 月 日所在单 位意见领导签字： 公章： 年 月 日申请病种类别序号（ ）病种类别： 1、肺结核；2、急诊抢救属于急诊抢救病种目录的病种；3、享受公务员医疗补助的在职人员门诊治疗属于长期慢性病目录的病种。专业鉴定小组意见 签名： 年 月 日市医保中心认定情况认定依据：认定病种： 认定病种类别序号：认定人员（签字）： 年 月 日审核意见：享受待遇起始日期： 年 月 日有效期： 年签名： 年 月 日主管领导意见：年 月 日

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